韩维哲 唐辉
（成都中医药大学；四川成都610075）
摘要：半夏泻心汤出自《伤寒论》，是治疗痞证的名方，但根据中医辨证论治理论，在临床中广泛运用于个多疾病，例如便秘。本文从方中药物、脾约便秘两个方面，结合经典条文进行分析，并举验案佐证，探讨半夏泻心汤治疗脾约便秘机理，展现中医异病同治特色，为中医经方新用提供更多思路。
关键词：半夏泻心汤；脾约；异病同治
1.半夏泻心汤
半夏泻心汤出自东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”是为少阳病误下损伤脾胃所致心下痞证而设，属和解剂，是治疗痞证的名方。
本方由半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、大枣、人参7味药物组成，主治心下痞满，按之柔软而不痛，伴肠鸣及便塘、恶心、欲吐或下利，兼见心烦、失眠等寒热错杂之痞证[1]。半夏泻心汤在临床上广泛，在肠易激综合征、腹泻、消化性溃疡、慢性胃炎、幽门螺杆菌相关性胃炎等消化道疾病，妊娠恶阻等妇科疾病以及其他多种疾病均有明显疗效。
方中半夏、干姜温中辛散，黄芩、黄连苦寒泄降，清热和胃、宣达结气、泻心消痞，是本方重要的配伍药对；佐以人参、甘草、大枣甘温补中调和阴阳，补脾胃之虚以复其运化和升降，湿浊不能再生。寒温补泻，诸药合用，温寒泄热、调补脾胃，中焦气机畅达，痞气自消。现代药理学分析发现该方在胃排空、胃底肌条运动方面具有促进与抑制双向调节作用，以及具有降低幽门螺杆菌（Hp）感染、镇痛、利胆、提高机体兔疫等多种药理学作用。
2.脾约
“脾约”出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，共有2条。一条是原文179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”另一条为原文第247条：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”麻子仁丸组成中大黄泻热，泻热以结脾之约束，行胃家之津液；杏仁宣肺泻肺，协调肺脾之气，运化水津而不偏走水道；芍药柔肝泻肝，疏达肝脾之气，运化水津而不克于脾土；枳实清脾热而理脾气，通畅气机；厚朴理气下行[2]。从麻子仁丸组方推测，张仲景认为脾约证与肺、胃、脾与肝皆有一定关系，不可单论脾胃。后世医家对于脾约病机亦有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”等诸多解释。故临床中应辨证论治，不应拘泥于方证合一。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第154条，指出“心下满而不痛，此为痞，……半夏泻心汤主治”。病机为邪气乘虚而入，气机郁结懑闷，留滞于心下，故心下满而不痛[3]。临床中医遵循辨证论治原则，依据患者病因病机个体化灵活用药。现将临床中使用半夏泻心汤加减治疗脾约便秘验案一例分享如下：
病案：患者唐某，女，68岁，诉反复排便困难1+年，每3-4天排便1次，大便干结，长期服用“通便茶”帮助排便，就诊时情绪焦虑，面色少华，大便6天未解，近3日多次服用“通便茶”仍未解大便，伴见腹胀，嗳气、反酸，畏寒，口干，不欲饮水，无腹痛，纳可，睡眠较差，舌淡暗，苔花剥，脉沉数。中医诊断：便秘-胃强脾弱。治法：调和脾胃，选方：半夏泻心汤加减。具体方药如下:法半夏20克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，炙甘草15克，大枣15克，党参15克，杏仁20克，香附10克。3剂，水煎服，每2日1剂，每天3次，三餐饭后服。
1周后复诊，患者诉服药后1周内排便2次，排便困难症状较前改善，但间断能闻及腹中肠鸣音，畏寒较前缓解，纳可，睡眠一般，舌淡暗，苔白微腻，脉沉数。调整处方为：法半夏20克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，炙甘草15克，党参15克，香附10克，益母草15克，桂枝10克。5剂，水煎服，每2日1剂，每天3次，三餐饭后服。
3按语
《伤寒论》记载半夏泻心汤用于少阳病误下损伤脾胃所致心下痞证，但亦适用于证属寒热虚实错杂、脾胃损伤的疾病。该患者老年女性，平素排便困难，大便干结，然患者纳可，考虑为胃强脾弱，津液分布不均导致，故予半夏泻心汤调和脾胃[4]。脾胃功能恢复正常，津液运化输布平衡，则患者排便困难症状改善，效果显著。同时现代临床研究发现半夏泻心汤具有显著的促胃动力作用，对胃蠕动次数和蠕动幅度都有增加作用，而对胃半排空时间和完全排空时间具有缩短作用。
4结语
半夏泻心汤以寒热并用，攻补兼施，苦辛并进，阴阳并调为配伍特点。临床上使用半夏泻心汤不应拘泥于《伤寒论》所指出的“痞证”，应把握半夏泻心汤多层次的配伍思想，辨证论治，正是中医异病同治特色的展现，为中医经方新用提供了更多思路。
参考文献：
[1]彭林佳,刁建新,王琳琳.半夏泻心汤药理作用研究进展[J].中国医药导报,2019,16(36):37-39+45.
[2]刘湘云,佃丽萍,佃泽钿.《伤寒论》之脾约证与麻子仁丸证探析[J].中国民族民间医药,2016,25(03):53+59.
[3]许嗣立,贾波,文跃强,张晓丹,黎豫川.半夏泻心汤论治胃强脾弱证刍议[J].中医药信息,2014,31(05):82-84.
[4]王奋军,孙艺勇.“胃强脾弱”浅议[J].光明中医,2011,26(07):1484-1485.