李小静
（南宁市第九人民医院外科一病区；广西南宁530409）
摘要：乳腺癌属于女性群体中最为常见的恶性肿瘤，据流行病学研究资料表示乳腺癌的发生概率处于逐步上升的趋势，且患者年龄有年轻化趋势。目前针对乳腺癌主要采取以外科手术为主的综合性治疗措施，虽然具有一定的临床治疗效果，但是患者在手术治疗以后存在上肢活动受限以及淋巴水肿、肩关节活动受限和臂丛神经受损等相关并发症，为了提高患者手术治疗以后的康复效果，在患者术后改善患肢活动功能障碍以及防治淋巴水肿等康复护理具有重要意义。
关键词：乳腺癌；围术期；快速康复护理；研究进展
乳腺癌作为较为常见的恶性肿瘤，直接威胁着女性健康，目前针对乳腺癌主要采取手术治疗，同时会辅助应用化疗、放疗以及内分泌治疗等相关措施，取得的成效较为理想[1-2]。但是乳腺癌患者在手术治疗的过程中容易受到腋窝淋巴结清扫、腋静脉结扎等相关操作的影响，会直接破坏正常血液以及淋巴循环，容易引起患侧上肢的相关并发症，直接影响着患者术后恢复以及生命质量[3]。同时手术创伤会导致患者机体应激反应严重，再加上乳房是女性第二性征的典型特征，对于患者身体缺陷以及自我形象等方面都存在严重的负面影响。而快速康复护理于1997年就已经被提出了，其理念在于以循证干预措施为基础，改变了传统的围手术期处理，可以促进尽早康复，有利于缩短患者术后住院时间[4]。为此本文就乳腺癌围手术期应用快速康复护理取得的效果综述如下：
1.快速康复护理模式
快速康复外科护理流程主要划分为术前、术中以及术后等流程，术前护理主要包含心理疏导、禁食时间缩短以及避免肠道准备、预防血栓、预防性抗生素、口服富含糖类食物以及硬膜外麻醉、维持手术选择等[5]。而术中护理包含短效麻醉药物、阿片类药物和限制性输液、预防体温过低等，术后护理的内容涉及着阿片类药物的疼痛管理、预防术后恶心呕吐以及肠内营养、限制性鼻胃管、避免术后放置引流管、早期活动和早期拔管等相关操作[6-7]。近年来快速外科理念在胃肠外科、骨科等领域中被广泛应用，取得的成效较为显著，于乳腺癌手术中快速康复护理模式的应用效果在临床实践中也有相关报道，现将乳腺癌中快速康复护理模式的内容汇总如下：
2.术前护理
2.1缓解患者负面情绪
乳腺癌患者因对于手术过程过于担心，对于死亡具有一定的恐惧感，再加上担心患者术后的疼痛症状、淋巴水肿以及自我形象紊乱等相关并发症，会出现不同程度的焦虑症状。术前焦虑会导致患者机体应激反应发生，对于手术切口的愈合情况具有阻碍，此外患者焦虑状态严重时还会增加麻醉药物的应用剂量，导致麻醉风险性增加[8]。系统评价分析降低患者围手术期焦虑症状的相关文献，明确可以减少患者焦虑症状的相关循证干预措施，有临床研究资料表示在围手术期展开健康宣教、音乐治疗等相关操作可以有效缓解患者存在的焦虑症状，通过规定护理行动的相关护理计划进行患者围手术期焦虑症状的管理和干预，同时评估患者自身的社会心理状态、应对机制以及准确把握病人、家属知识需求，对患者以及家属展开围术期宣传教育，采取护理措施给予患者心理支持，进行病人对护理计划反应的评估。对于焦虑症状患者术后24小时疼痛强度、镇痛药物剂量以及自控镇痛措施的满意度，充分表明存在焦虑以及抑郁症状的患者对于手术治疗以后的疼痛以及镇痛要求较高[9]。进行患者术前焦虑症状的缓解不仅对患者术后疼痛管理具有积极意义，还能够有效降低肺部感染以及血栓的风险性，对促进患者尽早康复具有确切效果。
2.2缩短术前禁食以及禁水时间
对于接受外科手术治疗的患者，均要求于择期手术前禁食8小时或12小时，禁水4小时，避免在手术操作期间出现呕吐、吸入性肺炎、窒息等相关并发症。但是也有资料表示长时间的禁食、液体限制并不会减少误吸风险性，反而会增加围手术期的胰岛素抵抗，对于氮平衡具有直接影响，还会降低生活质量[10]。在欧洲麻醉协会所提出的研究资料中建议成人一般于择期手术前6小时禁食、术前2小时禁饮，包含透明液体、无果肉果汁、水以及茶和无牛奶的咖啡等。回顾分析乳腺癌术后快速康复的相关文献，在大多研究资料中对于乳腺癌手术治疗的患者均于术前2小时口服应用透明液体，所得结果均表示术前采取口服补液治疗措施取得的效果均明显优于术前静脉输液，但是并不能证实口服补液治疗能够延迟胃排空。以不增加术前呕吐的发生概率为前提，缩短禁食、禁水时间能够有效降低患者自身的饥饿感以及口渴感，这对改善患者围手术期的情感体验具有积极意义，同时可以有效降低术后胰岛素抵抗的发生概率[11]。
3.术中护理
3.1预防术中低体温
体温过低主要是指体核温度低于36℃，给予手术时间超过1小时的患者充气升温毯改善体温过低的情况，但是在麻醉以后45分钟出现体温过低症状的患者所占比例可高达60%。《外科护理学》等内容中明确规定手术室的温度需要控制于22-25℃左右，主要原因在于患者皮肤温度和室温差距越大，自身所损失的热量就会越多[12]。再加上患者在手术操作中失血量比较多，穿着衣物比较少，在大量输液灌洗等操作的影响下患者体温低的发生概率比较低。而体温过低会引起冠状动脉事件，甚至增加手术部位的感染风险性，造成凝血障碍，还会延长麻醉药物的作用时间。在乳腺癌手术中预防低体温的方式比较多，主要包含手术单覆盖、充气式保温毯、电热毯合理应用，空气循环加温以及对输注液体加温等。临床实践中液体加热温度为40℃，合理应用电子输血输液加温仪对提供精确温度的液体具有积极意义，能够保证患者正常体温[13]。在手术治疗期间监测体温对预防低体温具有确切效果，但是这也是临床实践中最容易被忽视的环节。乳腺癌患者在手术治疗期间因选择的体位比较特殊，在什么位置监测体温对反映患者自身的体温变化还需要深入研究，采取复温对降低术中出血量具有确切效果，在术前局部、全身加温可以控制术后感染风险性[14]。
3.2限制性输液
围手术期输注液体对防止低血容量以及组织灌注不足等情况具有积极意义，但是输注液体过量也会引发伤口愈合困难以及间质性水肿、凝血障碍以及心肺并发症等，针对限制性输液措施的热点主要在于限制性输液会引起低血容量，会诱发、加重肾功能损伤具有确切效果[15]。目前在外科手术中选择体液时还是存在一定的差异，还需进行液体种类的慎重选择，在患者围手术期展开液体管理可以进一步降低并发症发生概率，有利于促进患者术后尽早康复[16]。
4.术后护理
4.1镇痛
在乳腺癌手术治疗以后存在的疼痛症状是延长住院时间以及活动时间的影响因素，镇痛中所应用的阿片类药物会引起恶心、呕吐等相关症状，需要护理人员严格把控用药剂量，科学用药，避免引起不良事件。经临床研究资料证实，在乳腺切除以后乳房重建以及延迟乳腺重建患者存在的疼痛发生概率比较高，最为严重的是乳腺癌术后疼痛综合征广泛存在[17]。目前针对疼痛综合征并没有明确地定义，回顾相关文献资料，在乳房任何手术以后都存在疼痛症状，疼痛症状的持续时间至少为6个月，还会通过肩带运动加剧疼痛症状。在乳腺癌患者采腋窝淋巴结清扫术以后持续应用局部麻醉泵对减少阿片类镇痛药物、降低疼痛症状具有积极意义[18]。超前镇痛中进行非甾体抗炎药静脉输注或者应用加巴喷丁，这对控制乳房手术以后的疼痛症状具有确切效果，但是还需要深入研究，确定应用剂量、给药方式以及镇痛模式。患者自我报告是评估疼痛症状的金标准，例如文字描述、视觉模拟以及数字评分法等，乳腺癌手术以后疼痛控制可以缩短患者住院时间，发生疼痛症状以后会增加阿片类麻醉药物的剂量，对手术治疗以后的患者展开疼痛管理能够促进患者尽早康复，从而缩短住院时间[19]。
4.2早期功能锻炼
乳腺癌主要采取手术治疗措施，但是在治疗期间如果手术范围比较大，会对于血管、胸肌以及神经和淋巴管产生损伤，出现上肢功能障碍，尽早展开患侧上肢功能锻炼对预防粘连、增加肌肉力量以及促进关节活动恢复具有积极意义[20]。目前在乳腺癌患者采取手术治疗以后展开功能锻炼的方案主要有以下几点：在患者手术治疗24小时以后可以指导其展开屈腕、握拳、伸指等相关锻炼形式，在手术以后的1-3天根据患者耐受情况展开健侧上肢和患侧上肢的伸臂、屈肘等康复锻炼，逐渐过渡为肩关节前屈、后伸，术后一周可以由护理人员鼓励患者应用患侧手触摸侧肩部和同侧耳朵，展开以肩部为中心的前后摆臂，遵循循序渐进的锻炼原则抬高患侧上肢、梳头、手指爬墙等锻炼形式，每天3-4次，将锻炼时间控制于20-30分钟左右[21]。经大量的临床研究资料证实，功能锻炼、被动运动以及全身锻炼和手动拉伸等锻炼形式相结合对改善乳腺癌患者手术以后的肩关节活动范围，这对改善上肢疼痛具有确切效果。鼓励手术治疗后的患者尽早展开早期功能锻炼，评估患者功能锻炼效果，主要的指标包含测量患侧上肢上举、外旋以及后伸程度。早期功能锻炼属于患者在手术治疗以后尽早康复的重要意义，在降低淋巴结水肿的同时可以促进患者尽早康复，对改善患者功能障碍具有确切效果，有利于提升生活质量[22]。
4.3早期拔管
乳腺癌患者在手术治疗后因清扫淋巴、手术渗血会出现积液以及积血，在临床实践中开始应用引流管、负压吸引等措施，引流管拔除时间和患者住院时间具有密切联系，如果引流管拔除不当会引起较为强烈的疼痛症状，在乳房手术中不建议常规应用引流管，建议尽早拔管，早期拔除引流管可以缩短住院时间、缓解疼痛症状，对促进患者尽早康复具有确切效果[23]。
总结
快速康复外科属于外科手术护理的发展趋势，近年来此护理模式在泌尿科、骨科以及胃肠外科中都被广泛地应用和推广，在乳腺癌围手术期中应用快速康复护理理念对改善患者围手术期的情感体验具有确切效果，有利于促进患者机体尽早恢复，还可控制并发症发生概率，进而缩短住院时间。在后续临床研究期间还可以展开乳腺癌围手术期应用快速康复护理的临床试验，以期为乳腺癌围手术期的快速康复措施制定循证依据，快速康复护理在乳腺癌围手术期应用中可以改善机体素质以及生活质量，具有理想的应用价值，值得推广。
参考文献
[1]沈傲梅,强万敏,王盈,等.青年乳腺癌过渡期患者正念癌症康复干预研究[J].护理学杂志,2020,35(19):95-98.
[2]钟慧卿,陈艳芳,苏裕东,等.良性妇科疾病行单孔腹腔手术治疗的快速康复护理效果观察[J].全科护理,2020,18(27):3685-3687.
[3]滕云.分析快速康复护理模式在剖宫产术后护理中的效果[J].中国实用医药,2020,15(27):177-179.
[4]付淑云,刘倩,占素贞.快速康复护理模式在异位妊娠围术期的护理应用效果分析[J].基层医学论坛,2020,24(27):3849-3850.
[5]曹瑞芳.快速康复护理对妇科腹腔镜术后患者疼痛及不良情绪的影响[J].现代诊断与治疗,2020,31(17):2852-2854.
[6]汪欢欢.探讨乳腺癌根治术后患侧上肢早期康复护理的效果[J].中国实用医药,2020,15(23):170-171.
[7]刘明秀,丁建慧.渐进式康复护理在乳腺癌患者中的应用研究[J].中外医疗,2020,39(23):143-145.
[8]张艳.渐进式康复护理对改善乳腺癌改良根治术后患者生命质量的效果分析[J].中国实用医药,2020,15(22):181-182.
[9]李文静,康凤英,田伟,等.化疗期乳腺癌患者的正念癌症康复干预研究[J].中华护理教育,2020,17(07):653-658.
[10]马艳梅.渐进式康复护理对乳腺癌改良根治术患者患侧上肢功能恢复的影响[J].河南外科学杂志,2020,26(04):163-165.
[11]雷会轻.以家庭为中心的护理模式在乳腺癌患者术后康复护理中的应用[J].国际护理学杂志,2020,39(13):2472-2474.
[12]周芳.分段式康复护理对改善乳腺癌术后患者上肢功能及生活质量的价值分析[J].当代护士(上旬刊),2020,27(07):62-64.
[13]金燕,常颖.网络化持续康复护理对乳腺癌手术患者希望水平及肢体功能的影响[J].黑龙江中医药,2020,49(03):263-264.
[14]宋贺.阶段性康复护理用于乳腺癌术后康复期中的效果分析[J].中国现代药物应用,2020,14(03):228-229.
[15]钟碧红,林小婷,黄小红.探讨早期康复护理在乳腺癌根治术术后患者中的应用效果[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(08):1045-1047.
[16]殷明燕,张冬梅.渐进式康复护理模式在乳腺癌改良根治术患者中的临床干预效果[J].现代诊断与治疗,2020,31(08):1336-1337.
[17]王妤.渐进式康复护理在乳腺癌改良根治术后患者康复治疗中的应用效果[J].青岛医药卫生,2020,52(02):140-143.
[18]宋盈盈.康复护理干预应用于乳腺癌患者的效果及对改善上肢水肿的影响[J].黑龙江医药科学,2020,43(02):185-186.
[19]张允,姜潇,王琳.康复护理对乳腺癌改良根治术后患者生活质量的影响分析[J].黑龙江中医药,2020,49(02):296-297.
[20]于淼.心理康复护理改善乳腺癌根治术后患者心理状态效果观察[J].继续医学教育,2020,34(01):117-118.
[21]金慧敏.延续性康复护理对乳腺癌根治术患者创伤后成长的影响[J].国际护理学杂志,2020,26(06):1133-1134-1135-1136.
[22]李岩.探讨加速康复外科护理（ERAS）在乳腺癌围术期护理中的应用价值[J].中国医药指南,2020,18(08):227-228.
[23]张容,常玲,刘蜀,等.健商指数对乳腺癌患者术后患肢功能康复的影响研究[J].护士进修杂志,2020,35(04):366-368.