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微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的护理进展

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年10月19期作者：李胜珍蒋艳芝韦晓丹唐丽洁

[导读] 微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的护理进展

李胜珍蒋艳芝韦晓丹唐丽洁
（广西医科大学第二附属医院；广西南宁530007）
　　　摘要：本研究综述了微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的术前护理、手术方法、常见并发症以及术后的管理，为进一步提高微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的护理质量提供理论指导。
　　　关键字：微创经皮肾镜碎石取石术；上尿路结石；术前护理；手术方法
　　近些年来，泌尿外科技术手段的不断发展，上尿路结石的治疗也由传统的开放手术发展为微创经皮肾镜碎石术。随着微创经皮肾镜设备的不断改进与临床操作技术的熟稔，微创经皮肾镜碎石取石术已经发展成为泌尿外科上尿路结石治疗的一种重要手段，通过微创经皮肾镜碎石取石术是一种微创手段，术后患者的创伤小且患者术后恢复比较快，结石去除率也比较高，住院时间短，相较于传统的开放手术取石，微创经皮肾镜碎石取石术的应用还不太普遍，属于新技术，因此不可避免会出现术后并发症，国内微创经皮肾镜碎石取石术术后并发症的发生率大约在5%-14%[1-2]。近些年来由于微创经皮肾镜碎石取石术术后并发症的存在，国内外学者对微创经皮肾镜碎石取石术术前、术中以及术后的护理以及操作要点做了许多的研究。
1 发展及方法
1.1 发展
　　临床上对于肾和尿结石即上尿路结石的手术治疗手段许多，其中包括经皮肾镜碎石取石术（PCNL）、输尿管软镜手术以及体外冲击波碎石术等等。微创经皮肾镜碎石取石术（mini-PCNL）是经皮肾镜碎石取石术（PCNL）基础上加以改进的技术，1976年Fernstrom首次在其研究中报道PCNL，并由Jackman等人通过11F管道运用于儿童尿结石患者的治疗中，之后PCNL才逐步在成人尿结石治疗中应用[3-4]。之后随着医疗设备的进一步发展，肾镜、腔镜破石设备以及输尿管探测设备的引进，mini-PCNL逐渐开始代替PCNL，mini-PCNL是采用20F的管鞘，通过超声或者X射线的引导之下构建通道，通过经皮肾镜构建的小道进行微创经皮肾镜碎石取石术。mini-PCNL首次应用是由Helal等人在一个2岁的肾结石患者[5]，mini-PCNL可以减少传统PCNL术后患者后背疼痛，同时结石的清除率也更高，创伤更小，术后患者恢复比较快且住院的时间相较短等[6-7]。mini-PCNL这些优点促进其在婴幼儿结石治疗中的适用性，目前mini-PCNL已经在结石临床治疗中得到了广泛地应用，也成为了结石手术取石的优先选择，但是其操作并未形成标准化，治疗过程及程序也不太清晰。
1.2 体位
　　mini-PCNL的治疗过程中患者的体外由手术方式决定，常采取的方式有侧卧式、俯卧式、仰卧式以及其他延伸适合的体位。传统开放取石术通常采用俯卧的体位，该体位可以有效减少患者术后造成的脏器损伤[8]。Valdivia Uría等人在其研究中为了规避心肺并发症以及方便麻醉操作首次提出在mini-PCNL术中提出让患者采取仰卧体位，侧卧位同样也能够降低在术中患者腹腔中血管的压力，但是对操作者的技术和经验要求会比较高[9]。然而不同的体位都会有其局限性，关于体位改良的研究也一直在进行。俯卧位在mini-PCNL术中的应用最为广泛，发展至今有Bagley的分腿式俯卧位，这个体位在手术中可以提供充足的下尿路操作空间以及逆行置管的空间，且手术的效果也比较好。Ray等人[10]在此基础上有进一步提出来改良的弯曲式的俯卧体位，该体位可以更好避免周围脏器的损伤，但是该体位有个局限性，就是会增加患者体位正确摆放的麻烦与不适，因此需要进一步的改良，之后Valdivia提出的Galdakao改良式仰卧位抬高患者的双下肢，为健侧下肢区域的操作提供了更为充足的空间，同时患者体位摆放比较舒适。侧卧体位的改良有两脚叉开式的方式，该方式可以使得患者侧腰部充分暴露出来，器械操作空间也比较宽阔，针对高风险的肾结石的联合处理治疗优势比较明显。目前mini-PCNL手术还没有一个标准的体位，但是近些年来mini-PCNL手术中广泛采用改良版的仰卧位，有学者认为Galdakao改良式仰卧位有潜力成为mini-PCNL手术金标准体位[11]。至今，mini-PCNL手术体位的选择还必须根据mini-PCNL手术实际的穿刺特点来决定。
2 手术方法
　　mini-PCNL手术在国外的肾内穿刺操作一般是在下后位肾盏，而在我国则进行了进一步改良，将穿刺位点定位于第11肋间的肩胛线与腋中线的经皮肾盏[12]。另外第11或者12肋缘腋后线也是常见的穿刺位点[13]。通常12肋缘腋后线穿刺多见于儿童患者[14]，穿刺通道是在超声或者X射线的协助引导之下建立的，肾镜的操作通常首先需要用小直径的管鞘即F6-F8将通道进行扩张直至达到F16-F20，留置工作鞘之后再进行操作[15]。体内碎石取石术设备有激光碎石器、超声碎石器以及气体碎石器等，在尿流动力学作用下，多数的结石碎片能经过特制的金属 Amplatz鞘逆流而排出体外，而不造成肾内压的升高。结石的取出通常先用取石钳取出较大的结石[16]，残余结石通过内镜下脉冲灌流泵[8]，利用金属 Amplatz鞘的多步金属扩展器清除结石碎片，今有学者报道利用 PCNL联合套石网篮能够获得更高的结石清除率[17]。对于儿童患者，其结石硬度小，且成分以草酸钙为主，相对成人而言，其结石更易碎取且较少残留[18]。
3 术中配合及护理
　　正确摆放各种器械、仪器，连接并调试；灌注液加热备用；建立静脉通道；摆放体位，先取截石位，置入输尿管导管、留置导尿管后，改俯卧位，在患肾区腹部下用软枕垫高。术中注意观察灌注液流量，流量保持在200ml以上，流量过大会引起水中毒，增加手术风险，过小则会影响手术野的清晰度。保持灌注液温度在 36～37℃，使其与人体温接近，可以预防术中因大量灌注液冲冼术野而引起体温下降；温度太低病人容易引起寒战、心跳呼吸减慢、血压下降，延迟全麻复苏；温度太高则会使肾内血管扩张、出血而出现视野不清，或可能造成肾实质细胞的热损伤。术中出血量多时给予输血后一般能止血；如因穿刺、扩张通道损伤肾周围血管和肾实质，经局部压迫止血、输血后，仍不能止血的，应做好转为开放手术的准备。
4 术后处理
　　为了利于结石排出，术后常留置16F微造瘘管[7，8]，但留置造瘘管会给患者带来不便，据报道39％患者经历了因置管造成的不适[18]。近来报道显示无管手术（置有双J管但不引流）相比较传统手术（置双J管引流）而言，会取得更好的疗效，无管手术对于减少疼痛和出血、缩短手术时间等方面能起到较好的作用[19]。更有报道称之单J管疗效更好，K.E.Rrodie，et.al对46例儿童患者回顾分析发现置单J管能提高手术的总体效果[20]，但对该种置管法的报道不多，需更多的证据加以支持。综合考虑到结石清除率和患者的便利性，无管化手术有可能成为今后手术的趋势。
4.1 一般护理
　　手术一般采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，病人安返病房后要了解术中情况、穿刺部位及出血量，患者去枕平卧6h，头偏向一侧防止麻醉引起的呕吐等不良反应导致误吸，6h后改半卧位，有利于引流管道的引流[21]。
4.2 疼痛护理
　　手术创伤、双J管留置、肾造瘘管的刺激以及残留结石的排出等都可以引起疼痛甚至绞痛，影响患者的情绪、饮食和睡眠，甚至心率加快、血压升高、心律失常、恶心、呕吐、出汗等，强烈疼痛时可出现心搏骤停[21]。因此，首先要指导患者放松，遵医嘱准确使用解痉镇痛剂，临床常用复方双氯芬酸钠注射液 25mg 肌注可有效缓解疼痛；王廷菊等的研究结果表明，患者术后6h对术侧肾区进行冰敷，72h后用红外线照射可明显缓解疼痛[22]。
4.3 出院指导
　　MPCNL 术后病人均留置双 J 管，并带出院，因此护士应详细交待注意事项和回院拔管时间，如避免用力下蹲及腰部剧烈动力，以免引起支架管移位或血尿[23]。指导病人进行自我观察，如果出现尿濒、尿急、尿痛、血尿等症状，必须回院复查，同时嘱患者注意休息，多饮水，定时排尿，以免引起尿液滞留而返流，导致尿路感染。根据病人术后结石成份分析结果，指导病人饮食，告知病人隔3个月或半年复查B超或KUP等以便发现复发并及早治疗[24]。

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