赵彬
（山东省济南市胸科医院胸外科；山东济南250013）
摘要：在临床中迷走右锁骨下动脉相对少见，加之其表现不突出，具有较强的隐蔽性，难以对其察觉。现有1例迷走右锁骨下动脉畸，分析了其临床特点，对其解剖、伴发畸形等进行了探究，探讨了其诊断、治疗方法，以期为相关疾病的治疗提供参考。
关键词:右锁骨下动脉;血管畸形
迷走右锁骨下动脉是一种罕见的动脉畸形，该病临床症状不明显,临床极易容易漏诊、误诊。近期我们收治1例，现报告如下。
一、临床资料：患者女性，53岁，因“吞咽不适3周”来我院就诊，患者诉吞咽唾液时不适，但饮食无明显不适感，无其他不适，查体无阳性发现，双上肢活动良好，入院前带来外院上消化道钡餐检查示“上段食管处造影剂充盈缺损，粘膜皱襞规则，无中断破坏现象”，临床怀疑食管肿物收入院，入院后查血、尿、便常规无明显异常发现，强化CT示“右锁骨下动脉向后绕行食管后方与降主动脉相通，食管受压,颅脑及上腹部血管未见异常”。胃镜示“中上段食管黏膜光滑，粉红色，舒缩好，下段可见片状粘膜充血，符合反流性食管炎”。患者临床症状不明显，遂出院随访观察。
二、讨论：
迷走右锁骨下动脉又称异位右锁骨下动脉，即右锁骨下动脉起始自左锁骨下动脉远侧的主动脉(主动脉弓或降主动脉)上。是胚胎动脉系统发育过程中出现异常而导致的一种罕见的动脉畸形。因本病临床症状不明显而常规超声检查又难以发现，故其确切的发生率不明，文献资料报道发病率为0．5％～0．8％，男女发病率无明显差异[1]。
解剖发生：正常胚胎发育过程中右背动脉远段闭锁退化，右锁骨下动脉通过右背动脉近段-第4弓动脉-头臂干连接于升主动脉，若右第4弓动脉及右背主动脉的近侧段闭锁退化，右锁骨下动脉通过右背主动脉远段-第7节间动脉连接于左背主动脉，遂起始自左锁骨下动脉的远侧的主动脉上，成为迷走的有锁骨下动脉。Edwards发育模型分为：(1)食管后方型，约占80％；(2)食管-气管之间型，约占15％；(3)气管前方型，约占5％。该病例即为食管后方型。
伴发畸形：1）迷走右锁骨下动脉的形成导致右喉返神经无血管勾绕而形成右侧喉不返神经，甲状腺手术中需特别注意防止损伤该神经[2]。2）迷走右锁骨下动脉也可并发其他心脏血管畸形，文献报道该病在先天性心脏病的检出率为2.9%[3]。3）若合并右侧动脉韧带（连接右锁骨下动脉根部与右肺动脉间）则形成血管环。4）随着胚胎发育食管对迷走锁骨下动脉的压迫逐渐加重、老年人血压增高均可引起动脉的起始端增大形成憩室。5）右侧椎动脉前若有狭窄或闭塞，则椎动脉可逆流至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢，因而引起椎一基底动脉供血不足导致头晕、眩晕、右侧上肢脉搏减弱等，称为锁骨下动脉盗血综合征。6）文献报道该病在21-三体胎儿中的检出率较高[4]。
三、临床特点:迷走右锁骨下动脉临床症状不明显，在婴儿期可表现为呼吸困难，成人主要为轻度的吞咽不适感，随年龄增长、动脉硬化、血压增高，动脉膨大及硬化可进一步压迫食管加重吞咽不适感甚至引起吞咽困难，易误诊为食管癌，本病例即考虑食管肿瘤而入院。刘变英等报道食管受压处长期的刺激可引起压迫部位癌变[5]。
临床发现该病主要是病人因吞咽、呼吸不适或其他原因行胸部CT、MRI检查时发现，在上消化道造影及食管镜检查时若食管受压并搏动征象时应高度怀疑本病[6]。MRI和CT血管成像重建可清楚的显示迷走锁骨下动脉的起始、大小及走向，最终确诊本病。
四、治疗措施: 迷走右锁骨下动脉一般不需手术治疗，食管狭窄并吞咽困难严重时则需手术。手术切断结扎该血管后，右上肢血供靠锁骨下动脉第2、3段侧支循环维持，不致引起缺血性改变，术后右上肢可发生短期无力，桡动脉搏动减弱，3—4个月后可逐渐恢复正常[7]。文献尚无因切断该动脉引起右上肢坏死的报道，但有个别患者可出现缺血性症状或产生锁骨下动脉偷漏综合征，则需用人造血管作旁路手术。另有观点认为，应对迷走右锁骨下动脉结扎切断后同期行旁路手术。
参考文献:
[1] 冯友贤.血管外科学[M].上海:上海咳血技术出版社,1992:352-357.
[2] 魏士翔,李亚,杨璐璐,等.迷走右锁骨下动脉形态学改变及相关研究进展[J].解剖学杂志,2014,37(3):404-407.
[3] Zapata H, Edwards JE, Titus JL. Aberrant right subclavianartery with left aortic arch: associated cardiac anomalies[J].Pediatr Cardiol, 1993,14(3):159-161. DOI: 10.1007/BF0079-5645.
[4] Borenstein M, Minekawa R, Zidere V, et al. Aberrant rightsubclavian artery at 16 to 23+6 weeks of gestation: a marker forchromosomal abnormality[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36(5):548-552. DOI: 10.1002/uog.7683.
[5] 廖泽飞,马良赘,林勇龙.迷走右锁骨下动脉畸形致食管黏膜癌变1例[J].临床均以杂志,2013,41(1):107-108.
[6] 刘变英,雷宇峰,冯燕凌,等.超声内镜发现迷走右锁骨下动脉畸形一例[J],中华消化内镜杂志,2008,25(3):163-164.
[7] 兰锡纯，冯卓荣．心脏血管外科学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，2002：487-490．