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一例上臂输液港导管尖端上腔静脉内异位的处理与分析

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年10月19期作者：肖静刘芳容

[导读] 针对1例上臂输液港导管尖端上腔静脉内异位的病例，在DSA引导下成功复位，探讨导管异位发生的原因及调整方法，解决输液港导管上腔静脉内异位的问题。

　　　肖静刘芳容
　　（重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心；重庆400030）
「摘要」目的针对1例上臂输液港导管尖端上腔静脉内异位的病例，在DSA引导下成功复位，探讨导管异位发生的原因及调整方法，解决输液港导管上腔静脉内异位的问题。方法通过调整前心理护理，术中的配合将导管尖端移位至上腔静脉内。结果异位的输液港导管尖端成功复位至上腔静脉内，使患者的导管得以更长时间的保留及安全使用。
「关键词」上臂输液港上腔静脉内异位复位
　　　　完全植入式静脉给药装置(totally implantable venous access devices, TIVAD)也称静脉输液港，为一种植入皮下可长期保留体内的静脉输液装置，由供穿刺的输液座和导管组成[1]。2019年4月我科将经上臂贵要静脉、肱静脉等为入路的完全植入式输液港作为静脉通路临床使用，主要用于肿瘤患者细胞毒性药物或静脉营养支持等治疗。2020年4月，我科出现上臂输液港导管尖端上腔静脉内异位一例，在DSA下成功复位，现报告如下。
1.临床资料
　　　患者李某某，女，65岁，汉族，诊断：卵巢恶性肿瘤。入院完善相关检查，经讨论后予以紫杉醇+卡铂化疗6程方案。于2020年4月13日在超声引导局麻下行贝朗5Fr手臂港植入，右侧上臂穿刺顺利，导管一次送入，回抽回血良好。行胸部正侧位导管尖端定位，提示患者导管尖端位于T4椎体左侧，尖端向上。阅读胸片后发现，导管进入上腔静脉平第5椎体后呈U形向左上方行走，考虑尖端进入左头臂静脉。

　　　
2.护理
2.1心理护理：由于术前已与患者及家属良好沟通，患者及家属对导管尖端异位调整表示理解和接受。但患者由于对疼痛较敏感，对皮肤再次切开缝合出现担忧。置管护士与操作医生沟通，在对患者进行较好局部麻醉后开始进行操作，操作过程中置管护士与患者交谈转移患者注意力，让患者以放松的心态配合异位调整。
2.2 DSA下调整过程：患者平卧于DSA检查室内平板床，穿刺侧肢体外展90度，严格皮肤消毒后，拆除缝线，取出港座，将导管尖端退至第3椎体下缘后重新送入，导管沿锁骨下静脉进入左头臂静脉。再次将导管退至第3椎体下缘，先送入导丝，经DSA提示导丝向下进入上腔静脉平第5椎体后，沿导丝送入导管，然后缓慢退出导丝，连接输液港座，回抽回血良好。再次消毒皮肤后予以缝合，置入无损伤针，以0.9%生理盐水20ml脉冲式冲洗导管、100u/ml肝素液正压封管后将患者送回病房。
3.讨论
《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识（第一版）》指出：导管尖端位置与血栓密切相关。而对于导管尖端位置明确提出：所有CAVD的尖端都位于上腔静脉下三分之一或腔房交界处。尖端位置异常的导管应当调整至该位置方可继续使用[2]。一旦血栓形成，严重可危及患者生命。故了解导管尖端异位产生原因及其引发血栓形成的危险因素及预防措施至关重要。对于此例患者发生异位的原因，分析主要有以下因素：
3.1生理因素年龄因素：有文献报道，导管异位率随年龄增长而逐渐增高，<30岁置管患者导管异位率为0；30-39岁置管患者导管异位率为2.6%；40-49岁置管患者导管异位率为3.8%；50-59岁患者导管异位率为4.3%；60-69岁患者导管异位率为8.0%；70-79岁置管患者异位率为10.6%；>=80岁患者置管异位率为15.0%[3]。此例患者为65岁老年女性，导管尖端异位率发生较高患者自诉患病后体重较前减轻30公斤，全身皮肤松弛。血管失去皮下脂肪及肌肉组织支撑，出现血管塌陷，血管弹性差血管畸形
3.2心理因素在置管过程中，患者头部转向穿刺对侧，并且伴有大量腹水，置管过程平卧时间长，导致腰背部疼痛，舒适度下降；加上自身血管条件较差，穿刺难度大，故患者有可能会出现焦虑、恐惧心理。诱发交感神经兴奋，促使肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素分泌增加，导管全身血管痉挛，管腔缩小，与血管壁间摩擦力增加，使导管尖端不能顺利达到上腔静脉而发生异位[4]。
3.3疾病因素此例患者诊断为卵巢恶性肿瘤，并伴有少量胸腔积液及大量腹水。腹水的出现减少了血管内的有效循环血量，肾脏逐渐增加了对水钠的重吸收，机体体内的液体总量相对增加，与心脏可代偿性的加大心输出量，产生高动力循环。这种高动力循环状态使得患者心率加快，心排血量增加，导致心脏做工增加，心脏负荷加大及心肌耗氧量增加，心脏的舒张及收缩功能严重受损[5]，导致上腔静脉压力升高，可使导管折返而漂移异位。
3.4解剖结构因素上腔静脉是一条粗短的静脉干，由左右头臂静脉，在右侧第1肋软骨与胸骨结合处的后方汇合而成，向下至第3胸骨关节的下缘处注入右心房。上腔静脉管腔宽大，血流量大、急，管道轻、柔、软。在血管内漂浮不定，在上腔静脉入口处，是左头臂静脉和右头臂静脉汇合点，急流的血液冲击腔静脉壁与回漩涡反作用力把刚进腔口导管尖端反折回推[6]。
4.小结
　　　导管尖端位于上腔静脉以外的静脉中，可能回影响静脉的血流或输注液体的流向，从而使患者产生局部不适症状，亦可能导致血管内湍流而增加血栓形成的风险[7]。有少部分患者在植入后会出现导管尖端异位。本例患者导管尖端于上腔静脉内异位较少见，临床医护及时发现此问题，并在DSA引导下准确将导管尖端调整至理想位置，保证了患者管道的安全留置及使用，减少了患者的经济损失。

参考文献
[1] 周涛，唐甜甜，耿翠芝，等.植入式静脉输液港植入手术 2007 例分析 [J]. 中国实用外科杂志，2014,34(04): 348-350
[2]输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识（第一版），1.2，2.5
[3]朱薇，钦晓英，陈立姣，陈肖敏.PICC导管尖端位置走形异常与患者年龄的相关性分析「J」.护士进修杂志.2016年1月第31卷第2期：60-65
[4]姚辉，宋敏，刘玉莹.承认PICC导管尖端异位的研究进展「J」.护理研究.2012年3月第26卷第3期上旬版.：28-30
[5]罗艳.彩色多普勒超声心动图对酒精性肝硬化、腹水患者心脏形态及功能的研究「J」.中国临床医生杂志，2015年第43卷第3期：81-88
[6]李秋梅，肖彩琼，范育英，等.PICC在上腔静脉内留置其间管头移位原因分析及对策「J」.家庭护士，2007，5（9）：27-31
[7]刑雷，刘洪，石果，等.植入式静脉输液港导管异位的安全性探讨「J」.中华乳腺疾病杂志（电子版）2017年4月第11卷第2期.119-122