李虹芬
（荆门市第一人民医院；湖北荆门448000）
【摘要】目的 探讨PDCA循环理论在心肺手术围手术期肺部体疗落实率中的应用与效果。方法 利用科学管理工具调查分析心肺手术围手术期肺部体疗落实率差的原因，2018年3月-2018年11月运用PDCA循环管理方法对心肺手术围手术期患者肺部体疗落实进行质量管理。结果 实施PDCA循环管理方法后，对实施前后心肺手术围手术期肺部体疗落实率、术后肺部并发症、患者满意度等进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 PDCA循环管理方法是心肺手术围手术期肺部体疗落实监管的有效管理方法。
【关键词】PDCA循环；肺部体疗；围手术期
PDCA(Plan—Do—Check—Action，PDCA)循环理论由美国质量管理专家戴明于20世纪50年代提出，又称戴明循环[1]，是指在一切管理活动中，为提高管理质量和效益进行的循环过程。心肺手术后由于术后床上、麻醉及引流管的影响，往往使患者深呼吸、咳嗽、排痰能力受到限制，增加了肺部感染的机会，严重影响了患者身体恢复[2]。如何提高其手术治疗效果，促进术后呼吸功能有效恢复，减少术后并发症的发生，这是护理工作当中的重要研究课题[3]。我院心胸外科针对心肺手术特点，为提高围手术肺部体疗落实问题进行研究，运用PDCA循环管理工具进行监管，取得良好效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
我院是一所地市级综合性三甲医院，心胸外科编制床位40张，ICU固定床位5张，降低择期手术肺部感染发生率是评价我科室质量安全的重要指标之一。2017年院感科数据统计肺部感染发生例数10例（发生率为3.91%），2017年手术患者平均住院日14天，术后患者抗生素使用平均时间10.2天，患者术后发热6人次（发生率为2%），引流管人均留置时间6.2天。
1.2 研究阶段
1.2.1现状分析
2018年1月，科室成立专项改进小组，改进小组由科内医生和护士共7人组成，开展了“提高心肺手术围手术期肺部体疗落实率”的质量改进项目。
大家通过文献资料查询，肺部体疗目前尚无明确的相关概念和标准，通过小组讨论确定肺部体疗指在患者围手术期，护理人员在遵医嘱的情况下，根据患者病情给予综合呼吸系统功能训练包括：取治疗体位、拍背助咳、振肺排痰、雾化吸入、呼吸功能锻炼（有效咳嗽、缩唇呼吸、呼吸训练器）、早日下床活动等，综合呼吸功能系统训练时间为术前1周至术后出院。确定改善目标值为≥95%。对科室目前肺部体疗落实进行现况调查，护士落实肺部体疗无相关医嘱，护士无落实肺部体疗的相关计划，科室无肺部体疗执行标准，护士对肺部体疗相关知识知晓率、落实率均为60%，医生对护士肺部体疗满意度70%。住院患者对肺部体疗认知问卷调查显示：81%的患者认为有必要了解相关知识、10%患者知晓正确的咳嗽方法及呼吸训练方法、27%的患者知晓如何配合护士进行胸部物理治疗、47%的患者对护士落实的胸部物理治疗满意。
1.2.2 制定计划
针对上述调查结果，结合三甲复审中对科室医疗质量管理要求，《外科护理学》对护理技术要求，运用5W1H的工作方法制定出适合本科室肺部体疗工作开展的措施[4]。内容主要包括：①制作肺部体疗相关知识培训计划，责任到人，并进行培训后考核，保证培训效果。②设计肺部体疗落实情况查检表，护士长每日督查。③科室计划在2017年2月购买振肺排痰仪并组织培训，引进呼吸功能训练器，免费为患者提供气球[5]。④制作规范的医嘱模板，从2017年2月开始医生开具肺部体疗的相关医嘱，护士每日晨落实跟医查房，在患者肺部体疗方面达成一致的治疗意见。⑤强化宣教，制作肺部体疗健康宣教单、宣传展板，量化肺部体疗的指标，便于患者配合执行[6]。
1.2.3 执行阶段
1.2.3.1 加强肺部体疗相关知识培训：科室组织肺部体疗相关相关知识培训。通过培训，让医人
员熟知肺部体疗执行标准、肺部体疗适应症、肺部体疗方法、肺部体疗执行单使用等。
2.2.3.2强化护士肺部体疗执行力：①为减轻护士工作量，便于护士落实肺部体疗，科室购置振肺
排痰仪一台，引入呼吸功能训练器，免费为患者提供气球等呼吸功能锻炼用具[7]。②设计肺部体疗
执行单，悬挂患者床头，护士执行后进行签字，强化护士执行力。
1.2.3.3规范肺部体疗健康宣教：从肺部体疗的重要性和作用，体疗方法为主要内容，制定图文并
茂的肺部体疗健康教育单和病房走廊展板，在健康宣教内容上注重宣教指标量化，比如吹气球的频
次、个数、术后床头抬高度数等[8]。
1.2.3.4加大肺部体疗督查力度：设计《肺部体疗专项督查表》，每日对根据督查表内容对肺部体
疗落实率进行督查。
1.2.3.5加强医护沟通：管床医生根据患者实际情况开具肺部体疗的相关医嘱，强化护士肺部体疗
落实率，同时落实高危患者跟医查房，对部分特殊患者（如部分气胸患者不能吹气球等）不能落实
情况医护达成一致意见。
1.2.3 效果检验 第一阶段（1-3月）主要是依据制定的查检表对质量薄弱环节进行督导，及时纠偏，确保各项措施落实到位。第二阶段（4-6月）利用现行的数据对工作开展情况进行再次评价，对临床不足之处进行再次纠正，强化各项措施落实。
1.2.4 修正阶段 （1）标准化：经过6个月的强化措施，肺部体疗落实率，护士专科水平，医护之间的相互合作能力均得到明显提升，将该次PDCA质量改进小组活动中的质量标准、流程、设计执行单等标准化，正式纳入临床使用。（2）检讨与改进：①时间较短，样本量不够，执行过程中问题暴露不全面。②护士执行过程中操作规范性不够，如：振肺排痰仪操作、拍背助咳手法、与患者交流沟通技巧，这与护士执行时间不够、培训不够等各项因素相关[9]。③在PDCA实施过程中拍背助咳的单项落实率76.3%≤95%，不达标。
2 结果
经过以上措施的逐一落实，2018年3-11月共择期手术患者155例，围手术期肺部体疗落实率明显上升，由实施前的67%上升至95%。护士对肺部体疗的相关知识知晓率显著提升，医生对护士肺部体疗落实满意度上升。
将实施前的2017年6-12月172例患者作为对照组，实施后的2018年3-11月155例患者作为观察组，应用SPSS 20统计软件包进行χ２ 检验。结果显示，实施PDCA循环管理后，肺部感染并发症、手术患者平均住院日、引流管留置时间、抗生素使用时间、术后患者发热发生率均下降。（见表1），差异有统计学意义（P＜0.05）。
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3 讨论
心肺手术后患者卧床导致心血量和心输出量减少，肺通气量减少，全身循环和代谢降低，使手术创面不能得到修复所需的足够的营养物质，患者活动减少，胃肠功能下降，从而延缓患者伤口愈合和身体各方面功能恢复[10]。而胸部体疗训练具有增强呼吸肌的收缩强度，消除辅助呼吸肌的无效作用增强呼吸道分泌物的清除能力，有利于减少并发症，提高机体的含氧量，促进患者恢复，减少术后肺部并发症。从表1的各项观察指标来看，实施前后，肺部感染并发症发生、平均住院日、引流管留置时间、抗生素使用时间、术后发热率均下降，差异均具有统计学意义。
本次研究在分析科室肺部体疗落实不到位，科室肺部并发症质量管理不达标原因，发现护士对肺部体疗相关知识缺乏为主要原因之一，肺部体疗是一个综合概念，包括2个阶段、6个内容，2个时间段即术前和术后，6个内容即治疗题为、拍背助咳、振肺排痰、雾化吸入、呼吸功能训练、早日下床活动。实施前对护士知识考核中发现大部分护士对这一综合性概念掌握不全面，只知其一，不知其二，导致在临床实施过程中肺部体疗无法落实，或者只能落实部分内容，甚至无法与医生进行有效沟通交流，对患者进行正确的健康宣教，降低了护患之间信任感，降低了患者对于落实肺部体疗的配合度。从研究数据表明，PDCA实施后护士对肺部体疗知晓率从60%上升到98%，随着护士知晓率上升，医生对护士肺部体疗落实满意度和护士肺部体疗落实率均上升。
护士访谈和质控跟踪中发现，科内缺乏相应的专科仪器增加了护士工作量和工作难度，导致护士无法落实相应的护理工作，如拍背助咳手法频度不够，护士治疗繁重，没有足够的时间去落实关于肺部体疗的部分工作，振肺排痰仪的使用，能在一定程度缓解护士工作难度和工作量，而且机器的精准度也增强肺部体疗效果。如呼吸训练器的使用，代替了部分患者深呼吸训练和无效咳嗽等，减轻患者呼吸功能锻炼时导致的疼痛和枯燥等负面影响，患者遵医行为增强，通过问卷调查，患者对肺部体疗必要性认可度由实施前81%上升到实施后的100%。
肺部体疗落实需要医、护、患三方的紧密配合，特别是医护之间有效沟通。医生医嘱开具规范，护士针对医嘱严格落实各项措施，并在落实肺部体疗过程中，医护之间保持密切沟通，及时反应落实过程中的难题和效果，才能最大限度的能保证肺部体疗有效落实[11]。在临床质控跟踪中发现部分医生肺部体疗医嘱开具不规范，而且医护之间缺乏有效沟通，比如部分气胸患者在落实肺部体疗时有无禁忌，落实时间点在何时等存在医护分歧，导致护士在落实过程中无作为，延误肺部体疗落实。因此护士做好重点患者的跟医查房、医生要有肺部体疗医嘱模板，规范医嘱行为，使医护在肺部体疗上目标明确、意见一致，保证肺部体疗及时落实。
肺部体疗中心人群是患者，但是在访谈和跟踪中发现患者在肺部体疗中遵医行为差，这与护士健康宣教息息相关[12]，部分护士由于自我专科相关能力缺乏，再者科室对肺部体疗行为上缺乏统一量化和规范的健康教育资料，导致宣教空洞，患者无法配合。科室制定规范的健康宣教展板和健康教育手册，量化吹气球的个数、频次，分解咳嗽和呼吸训练动作示意图等，增强宣教效果，便于患者配合实施，强化患者在肺部体疗中角色落实。
综上所述，PDCA循环管理方法在我科室心肺手术围手术期肺部并发症的质量安全管理中的运用提高了环节管理质量，注重细节工作改进，体现持续质量改进，提高护士在心肺手术围手术期肺部体疗落实率，对降低心肺手术后患者肺部感染等并发症起到显著效果。
参考文献
［1］李继平．护理管理学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：l85—187．
［2］徐敏.黄润.等.上海护理.［Ｊ］.胸部体疗训练促进肺叶切除术患者术后康复作用，2014.14（5）；5-9.
［3］ 高世蓉.个性化健康教育在开胸术后胸部体疗中的应用［Ｊ］.临床护理杂志，2014.13（1）；46-48
［4］Harirchi I, Kolahdoozan S, Hajizadeh S, et al. Esophageal cancer in Iran; a population-based study regarding adequacy of cancer surgery and overall survival[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2014, 40(3):352-357.
［5］Yaldiz C, Yaldiz M, Ceylan N, et al. Retrospective, Demographic, and Clinical Investigation of the Causes of Postoperative Infection in Patients With Lumbar Spinal Stenosis Who Underwent Posterior Stabilization.[J]. Medicine, 2015, 94(29):e1177.
［6］赵晓龙, 孟胜蓝, 蔡云婷,等. 胸腔镜下肺叶切除术和肺段切除术治疗肺癌患者临床疗效及其对肺功能影响的比较[J]. 疑难病杂志, 2016, 15(7):690-693.
［7］王安素, 李玉, 张莉,等. 胸腔镜肺叶切除患者快速康复的影响因素探讨[J]. 中国实用护理杂志, 2016, 32(13):965-969.
［8］刘东, 孔岱, 刘悦. 中药雾化吸入辅助呼吸功能训练及护理对胸外科手术患者肺功能康复的影响[J]. 中医药导报, 2016(10):123-125.
［9］白君, 马珊珊, 张晶晶,等. 综合呼吸训练对肺癌肺叶切除术患者术后呼吸功能和运动功能的影响[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2018(2).
［10］马圣伟. 肺癌全腔镜下两孔肺叶切除与常规开胸肺叶切除术的临床疗效分析[J]. 临床肺科杂志, 2016, 21(11):2083-2085.
［11］蒋清柏, 袁天柱, 韦福旺. 单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的临床效果体会[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2016(s2):133-134.
［12］周旋, 李海红, 芦相玉,等. 右美托咪定复合芬太尼自控镇痛对肺癌切除术开胸患者机体免疫功能的影响[J]. 重庆医学, 2017(A01):314-316.