麦莹
（暨南大学附属顺德医院（佛山市顺德区第二人民医院、冯尧敬纪念医院）麻醉科；广东佛山528305）
摘要：目的 胸壁神经（前锯肌）是最近推出的用于在乳房手术麻醉术中和术后止痛的技术。本研究旨在比较超声引导下胸壁神经（前锯肌SA）阻滞与胸椎旁（TPVB）阻滞在乳腺癌手术术中和术后镇痛的疗效和安全性。方法 采取前瞻性随机对照研究，将2018年5月~2020年6月期间暨南大学附属顺德医院甲乳胸科乳腺癌手术治疗的40例的成年女性患者随机分为两组。前锯肌组在麻醉诱导前在超声引导下前锯肌神经阻滞；胸椎旁组在麻醉诱导前在超声引导下胸椎旁神经阻滞。两组患者全麻诱导用药相同，术后PCA镇痛泵配方相同，自控剂量相同。对比分析两组患者术中追加阿片类药物的剂量，术后VAS疼痛评分，术后PCA自控使用的次数，镇痛不良反应发生率等指标的差异。结果 分别比较前锯肌组与胸椎旁组两组患者术后2h、12h、24h的VAS评分， PCA镇痛泵的自控使用率；镇痛的不良反应方面如恶心、呕吐的发生率，两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）；其余不良反应中胸椎旁组曾有1例患者发生气胸；两组患者术后下床活动的时间无明显差异。结论 前锯肌阻滞和胸椎旁神经阻滞均能有效降低乳腺癌根治术患者围术期的疼痛程度，减少术中和术后阿片类药物的使用频率，降低不良反应的发生率，促进患者术后快速康复。但前锯肌阻滞操作更容易掌握，失败的几率更低，风险也更低。
[关键词] B超引导；前锯肌阻滞；胸椎旁神经阻滞；乳腺癌
Analysis of the analgesic effect of ultrasonography-guided thoracic wall nerve block and thoracic paravertebral nerve block in breast cancer surgery
MAI Ying, Ai Guo, Huang Bixin, Yu Ruiling, Jiang Yue
Department of Anesthesiology ,Shunde District Hospital affiliated to Jinan University
Abstract:Objective The thoracic wall nerve (serrate anterior) is a recently developed technique for analgesia during and after breast surgery anesthesia.The purpose of this study was to compare the efficacy and safety of ultrasoud-guided thoracic wall nerve (serratus abterior SA) block and paravertebral (TPVB) block in breast cancer surgery and postoperative analgesia . Methods A pre-randomized controlled study was conducted to randomly divide 40 adult female patients with breast cancer treated by surgery in the department of Nail and breast ,Shunde Hospital affiliated to Jinan University from May 2018 to June 2020 into two groups. Serratus anterior nerve block under ultrasoud guidance before anesthesia induction . Thoracic paravertebral nerve block under ultrasoud guidance before anesthesia induction in the paravertebral nerve group. Botn groups received the same general anesthesia induction medication,the same PCA analgesia pump formula and the same automatic control dose. The differences of intraoperative additional opioid does,postoperative VAS pain score, postoperative PCA self-control times, incidence of adverse analgesic reactions and other indications were compared and analyzed between the two groups. Result compared with the two groups(SA and TPVB) of patiens 2h,12h,24h VAS score,PCA analgesia pump control utilization rate;pain in the incidence of adverse reactions such as nausea,vomiting,the group of incidence of adverse reations in patients with no statistically signifiacant difference(P>0.05); But the rest of the adverse reactions of TPVB group had pneumothorax 1; two groups of patiens with postoperative ambulation time has no obvious different .Conclusion Both anterior sawhorse block and thoracic paravertebral block can effectively reduce peripartum pain in patients underdoing radical breast cancer surgery, reduce the frequency of opioid use during and after surgery,reduce the incidence of adverse reactions,and promote rapid postoperative recovery. But serratus anterior blockade is easier to master and has a lower risk of failure.
[Keywords] B-ultrasoud guided; thoracic wall nerve (serratus abterior SA) block; paravertebral (TPVB) block; breast cancer
随着乳腺癌发病率越来越高，手术治疗也是常用的手段，乳腺癌根治术的手术创面较大，手术中应激较强，术后疼痛剧烈，因此乳腺癌围手术期的麻醉术中管理及术后镇痛问题越来越受到人们的重视[1]。目前乳腺癌手术常用的麻醉方式为全身麻醉，但单一的麻醉方式很难满足理想麻醉状态的要求，而联合麻醉可以发挥每种麻醉方式的优点，随着超声引导下神经阻滞技术的引入，可以大大减少麻醉药物的总剂量和副作用，术中血流动力学更为平稳，术后镇痛效果也更为完善，提高了麻醉质量[2]。目前临床上胸椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞已经较常用在胸科手术上，而胸壁神经（前锯肌）阻滞则是涵盖了肋间神经和长胸神经的新技术。他们可能在乳房手术期间和术后提供良好的镇痛，减少术中和术后使用阿片类药物[3]。区域麻醉可以减少术中阿片类药物的应用，联合麻醉则是符合加速康复外科倡导的观念[4]。我们的研究旨在比较胸椎旁神经阻滞和胸壁神经（前锯肌）阻滞复合全麻在乳腺癌根治术中和术后的镇痛质量，以寻找一种用于乳腺癌手术的相对更为安全有效的麻醉方式。术后患者，常因伤口疼痛影响睡眠，阻碍术后早期下床活动，不利于术后早期康复延长住院时间，优化围术期疼痛管理是促进患者术后快速康复的关键环节。[5]
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1月~2020年6月暨南大学附属顺德医院收治的40例ASAI~II级，年龄18~65岁的乳腺癌患者，无严重心肺脑疾病等合并症，患者知情同意。排除标准：重度肥胖患者；有神经损伤病史者；有重大突发事故者。有血液系统疾病病史，如特发性血小板减少性紫癜等。术前有出血不止或身体淤斑病史；术前检查，血小板及凝血五项（BT、PT、aPTT、Fibrinogen、D-dimers）有明显异常（结合检查综合临床判断）。心脏病病史：如不稳定心绞痛；术前6月内心梗病史；心功能不全病史；其他心脏病如各种先天性心脏病，肺心病等。脑缺血病史。术前有使用抗凝药或阿司匹林类非甾体抗炎药。肝肾功能疾病病史及肝肾功能不全。患者随机分两组为全麻复合前锯肌阻滞组（SA组）和全麻复合胸椎旁神经阻滞组（TPVB组）。
1.2 研究方法
两组患者入室后，开放静脉予以乳酸林格液500mL静滴，采用飞利浦心电监护仪监测心电图（ECG）、血压(BP)、脉搏心率（HR）和血压饱和度（SpO2）。
全麻诱导前,TPVB组患者在超声引导下接受了0.4％的罗哌卡因25ml进行胸椎旁穿刺阻滞脊神经前支和后支。SA组患者在超声引导下接受了0.4％罗哌卡因25m注射于前锯肌和背阔肌之间（腋中线、R5）阻滞肋间神经的外侧皮支、胸背神经、背阔肌皮瓣 。测试阻滞平面，确定阻滞有效。
两组患者全麻诱导，两组诱导用药均相同，咪唑安定（0.05mg/kg）、舒芬太尼（0.5ug/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）和顺苯磺阿曲库铵（0.15mg/kg），气管插管后行机械通气，潮气量6~8ml/kg,呼吸频率12~14次/分。术中均采用七氟醚吸入MAC1.0和丙泊酚静脉4~6mg/(kg*h)泵注维持，间断给予順式苯磺阿曲库铵3mg维持肌松。当血压或心率大于基础值20%时追加舒芬太尼10ug。术毕前30min停用肌松药，术毕前15min停用七氟醚。
术后两组患者PCIA配方均相同：重酒石布托啡诺注射液10mg，总量100mL。参数设置：背景剂量2mL /h，自控2mL /次，锁定15min。
1.3 观察指标
应用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评估：在镇痛评价表格上划一条10CM的横线，用0~10代表不同程度的疼痛，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0~2表示舒适；3~4表示轻度疼痛，不影响睡眠；5~6表示中度疼痛，轻度影响睡眠；7~9表示重度疼痛，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒；10表示极度不舒适，剧烈疼痛。记录患者术后2h、12h及24h的VAS评分，以及患者自控按压次数。
记录患者的不良反应，术后有无头晕恶心呕吐（PONV）等不良反应。
1.4统计学方法
数据资料均采用SPSS20.0统计软件处理和分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以%表示，比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组舒芬太尼用量比较
两组术中舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
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3 讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，每8名女性中就1名在其一生中将罹患乳腺癌。乳腺癌改良根治术是最为常见的临床治疗方案，但由于手术范围广，创伤较大，术后急性疼痛发生率较高。术后急性疼痛可导致高血压、伤口出血和睡眠障碍等严重问题，有研究表明40%的乳腺癌术后患者将有严重的急性疼痛，其中有50%将转化为慢性疼痛，长期影响生活质量 ，给患者带来长期的心理创伤，从而影响疾病的预后[6]。
以往临床多采用阿片类药物进行镇痛治疗，但可引起呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘及成瘾等阿片类药物的不良反应。术后恶心呕吐是患者不满意和延迟出院的首要原因，术后恶心呕吐的发生率约25%~35%[7]。随着医学的发展，多模式镇痛优于单独应用阿片类药物。神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，可在改善术中、术后镇痛的基础上减少阿片类药物的用量，最大限度减少阿片类药物应用的不良反应，已成为术中、术后镇痛的重要研究方向[8]。
本研究从多模式镇痛理念出发，探讨胸壁神经（前锯肌）阻滞和胸椎旁阻滞两者对乳腺癌根治术的术中术后镇痛效果对比，结果发现两者均可为根治性乳房手术产生良好的镇痛作用，减少阿片类药物的使用，但胸椎旁阻滞容易造成气胸、误入椎管损伤脊髓、阻滞不全等不良影响，而前锯肌（SA）阻滞具有创伤小、效果确切的优点，尤其是在超声辅助下可实现穿刺及给药过程的可视化，显著提高神经阻滞的成功率和安全性，有效减少并发症的发生，是一种简单，易于学习的技术，可为根治性乳房手术产生良好的镇痛作用，改善患者的生活质量[9]。有研究表明，神经阻滞可通过局麻药来阻断伤害性刺激的传入，减少外周和中枢对疼痛的敏感性，从而发挥镇痛效应，减少中枢性镇痛药的用量，降低肿瘤复发转移的风险[10]。目前，前锯肌和胸椎旁神经阻滞已广泛用于胸外科手术、乳腺良性肿块切除术以及肋骨骨折后的镇痛，但在乳腺癌改良根治术患者围术期镇痛方面的研究较少。因此，本研究着重探讨超声引导下神经阻滞联合全麻可有效减轻围术期应激反应，减少全麻药用量，有利于患者术中生命体征的平稳及麻醉苏醒。同时在术后早期即可发挥其镇痛作用，且镇痛作用持续时间长，不良反应发生率低。
参考文献：
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