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糖尿病性胃肠病研究进展

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：张新忠荣艳丽

[导读]

张新忠荣艳丽

（西平县中医院；河南省驻马店463900）
　　　　
　　　摘要：国际糖尿病联盟数据表明，截至2015年，全世界有超过4.15亿人患有糖尿病;2040年预计将增至6.42亿。且在糖尿病患者中，三分之二有消化道症状。糖尿病性胃肠病的临床症状包括反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，会影响患者血糖控制、增加营养不良的风险，引起焦虑、抑郁等心理问题，还会减低患者生活质量、增加社会经济负担。且糖尿病性胃肠病的临床症状缺乏特异性，临床诊断比较困难，会引起误诊、漏诊。因此，应关注糖尿病患者的胃肠道并发症，并给予干预。
　　　关键词：糖尿病性胃肠病；防病机制；治疗
　　　前言
　　　胃肠神经病变是糖尿病常见的一种慢性并发症。国外研究表明，60%～70%的糖尿病患者存在胃肠道运动障碍。虽然糖尿病胃肠神经病变一般不会危及患者生命，但其引起的各种消化道症状影响了患者的生活质量，严重者可引起电解质紊乱、重度营养不良等。且糖尿病病程越长，其胃肠病变的发生机率越高。临床常分为糖尿病胃轻瘫和糖尿病肠病两大部分，可表现为腹胀、嗳气、恶心、呕吐、上腹饱胀、大便干稀不调、腹痛等。
　　　1糖尿病性胃肠病发病机制
　　　1.1肠神经系统的变化
　　　在糖尿病患者中，长期高血糖水平使胃肠道神经系统微环境发生变化，如发生氧化应激、炎症，神经生长因子、神经递质、局部激素减少，脂肪酸水平增加等。其次，短链脂肪酸可阻止细菌从肠道进入肠系膜脂肪组织和血液而引起的炎症反应，其减少也参与糖尿病性胃肠病的发生;短链脂肪酸由肠道内细菌分解纤维产生，由于肠道菌群改变及摄入纤维减少，短链脂肪酸生成减少，使短链脂肪酸的胃肠道抗炎作用减弱。肠神经系统中肠神经元、Cajal间质细胞、肠神经胶质细胞和平滑肌细胞可受到上述变化的影响。同外周神经系统一样，肠神经系统在持续高血糖下，会产生晚期糖基化终产物，发生氧化应激、炎症，最终引起细胞死亡。肠运动神经元的损伤会影响胃肠道平滑肌收缩功能;Cajal间质细胞的损伤，会引起胃肠道肌肉收缩频率减低;肠神经胶质细胞功能减低，会减弱其神经营养支持、免疫抑制和抗炎症等作用。
　　　1.2中枢神经系统的变化
　　　高血糖及严重、长期低血糖会损伤大脑神经元细胞、脑血管等结构，损伤大脑中与肠道调节相关区域的微观结构，影响胃肠功能，而产生胃肠道症状;但尚不清楚糖尿病胃肠症状在多大程度上由中枢神经病变引起。恶心、呕吐、腹痛、餐后饱胀感等异常胃肠道症状与大脑岛叶、扣带回等结构改变及神经元活动相关。中枢神经系统病变可能继发于周围神经病变，大脑的传入信息减少，使中枢神经系统发生适应性萎缩;中枢神经系统的超兴奋性及其对传入信息的异常处理也参与胃肠道症状产生。
　　　1.3自主神经系统的变化
　　　自主神经系统由交感神经系统、副交感神经系统组成，而内脏运动副交感神经是迷走神经的重要组成部分，参与腹腔脏器活动的调节。胃肠道自主传入和传出信号通过迷走神经与大脑相连，形成脑肠轴。糖尿病患者和糖尿病动物模型中，连接大脑与胃肠道的交感神经节和迷走神经副交感神经节的神经元数量减少，且其轴突的结构发生改变;自主神经病变，影响迷走神经，降低胃肠道功能。心率变异性可评估自主神经功能，糖尿病自主神经病变患者心率变异性与胃肠道症状的程度高度相关，也说明自主神经病变可能参与胃肠道的症状发病。内脏痛觉过敏也与自主神经功能相关，类似的机制可能也存在于糖尿病性胃肠病中。

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　　　2治疗
　　　糖尿病性胃肠病无法治愈，治疗的目的是缓解症状，延缓疾病进展;可给予药物等进行对症治疗。该病可能会影响口服药物的吸收，其原因有以下几种:胃肠道运动障碍影响药物运输时间，肠道微生物群改变影响肠道pH值及药物代谢，肠道分泌功能障碍影响肠道水分含量，胃肠道壁结构重塑影响肠道转运蛋白和胃肠道壁的代谢，微血管血流量减少影响药物吸收和全身循环等。故药物治疗时，应考虑因药物吸收障碍引起的疗效欠佳。
　　　2.1胃轻瘫治疗
　　　胃轻瘫患者胃排空延迟，出现饱胀、恶心、呕吐等不适，其治疗主要是增加胃动力、促进胃排空。甲氧氯普胺及多潘立酮是多巴胺受体拮抗剂，可促进胃排空，缓解恶心、呕吐、腹胀等症状，但甲氧氯普胺有中枢神经系统副作用，多潘立酮会引起长期QT综合征及心律失常，使用时应谨慎。红霉素是胃动素受体及胆碱能受体激动剂，可改善胃排空，但由于胃动素受体的下调，治疗2周后会产生快速耐受，且许多药物会干扰红霉素代谢，增加红霉素血浆浓度，而增加室性心律失常和猝死的风险。三环类抗抑郁药对改善胃轻瘫症状存在争议，在功能性消化不良患者中，阿米替林虽不能改善胃排空，但能改善腹痛、饱胀等症状，但多中心临床试验表明去甲替林不能改善胃轻瘫患者的症状。胃饥饿素是胃促动力激素，能促进胃排空，还能刺激小肠释放GLP-1而促进消化，Alamorelin是一种胃饥饿素受体激动剂，能加速胃排空、小肠及结肠转运，但还需进一步研究胃饥饿素及胃饥饿素受体激动剂的促胃肠动力作用。5-羟色胺4受体激动剂也有促胃蠕动作用，西沙必利对该受体缺乏选择性，有延长QT间期、增加致死性心律失常的风险，普卢卡必利是高选择性5-羟色胺4受体激动剂，与主要不良心血管事件的增加无关，通过增加胃动力治疗糖尿病胃轻瘫。胃电刺激可改善胃轻瘫的恶心、呕吐等症状，改善胃排空;其机制是通过调节迷走神经功能来降低胃对容量扩张的敏感性，或通过激活迷走神经传入通路而影响中枢神经系统对恶心及呕吐的控制。但该治疗方式是侵入性的，会发生感染等并发症。另外，胃轻瘫的治疗还包括腹腔内注射肉毒杆菌毒素、内镜下植入幽门支架、幽门成型术等。
　　　2.2胃食管反流病治疗
　　　糖尿病患者中食管运动障碍比胃轻瘫更常见。质子泵抑制剂常用于治疗胃食管反流病，但长时间服用二甲双胍的2型糖尿病患者，同时服用质子泵抑制剂，发生维生素B12缺乏的机会增高。胃食管反流病的促食管动力治疗与胃轻瘫促动力治疗相似，可给予甲氧氯普胺、多潘立酮等多巴胺受体拮抗剂;莫沙必利等选择性5-羟色胺受体激动剂，会增加食管蠕动，还对食管下括约肌松弛有影响;红霉素也可改善糖尿病患者食管运动能力。
　　　结语
　　　作为代谢性疾病之一，糖尿病在我国临床上具有非常高的发病率，有报道称，本病乃后天疾病和遗传因素所共同作用的一个结果，若机体存在胰岛素分泌缺陷亦或者是胰岛素抵抗的现象，将会引起糖代谢的紊乱。而长期高血糖水平则会导致胃肠道、血管、心、眼底和脑部等系统的慢性病变。相关资料中提及，糖尿病性胃肠病变以胃肠神经功能受损与微血管病变等为主要病理特征，可引起便秘、腹泻与胃瘫等症状，降低患者生活质量，甚至增加患者电解质紊乱、营养不良等严重并发症发生风险，应引起重视。另外，患者在生活中合理饮食，适当餐后运动，保持心情愉悦，定时检测血糖及并发症，规范诊治，防治并发症。
参考文献：
［1］李君玲，仝小林，逄冰，等．重度胃轻瘫治疗方式的研究进展［J］．世界华人消化杂志，2013，21(25):2537-2543．
［2］王晓青，杨建华，段宇珠，等．糖尿病性胃肠功能紊乱的影响因素，世界华人消化杂志［J］．2016，24(20):3209-3214．