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从肝郁论治躯体形式疼痛障

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：唐雪玲

[导读] 持续性躯体形式的疼痛障属精神障碍病

唐雪玲
（成都中医药大学，四川成都610075）
摘要：持续性躯体形式的疼痛障属精神障碍病，主要表现为慢性、长期、多部位、原因不明的疼痛，临床检查结果多为阴性。在中医主要属“郁证”、“痹症”、“脏躁”等范畴，临床以肝郁气滞证型较为常见。其西医治疗主要抗精神类药物治疗为主，长期用药副作用较大；在治疗中加入疏肝解郁法可更好缓解治疗躯体形式的疼痛障患者的各种症状。
关键词：躯体形式疼痛障碍；疏肝解郁法
　　　持续性躯体形式的疼痛障碍原称为心因性或特发性疼痛障碍, 是一种精神心理疾病，表现为全身多个部位的慢性疼痛、顽固性疼痛，持续时间较长，可达6个月以上[1]。中国精神障碍诊断与分类标准第三版（CCMD-3），首次将躯体形式障碍作为一个新的疾病单元纳入神经症，其中包括就包括躯体形式疼痛障碍。患者对自己躯体症状或身体通常出现的生理现象、异常感觉过分关心，严重影响患者生理、心理健康。患者大多疼痛程度较重，难以忍受，反复就诊，临床检查多无明显异常，缺少有针对性的有效治疗方法。其诊断过程较为复杂。长期慢性疼痛使患者常处于疲劳、乏力、失眠、焦虑或抑郁状态，严重影响患者的生活质量。研究证明，治疗躯体形式疼痛障碍应该坚持药物治疗、物理治疗和传统中医疗法并举。国内有学者采用多阶段分层整群抽样的统计方法发现躯体形式障碍的患病率为6.92‰,其中女性和农村的患病率高;其中以疼痛障碍是最多见。
　　　持续性躯体形式障碍疼痛与抑郁、焦虑情绪、疑病等密切相关，持续的躯体形式疼痛障碍患者存在明显的述情障碍[2]。故现主要将其归属在中医属“郁证”、“痹症”、“脏躁”的范畴。疼痛是一种令人不愉悦的感觉。其的病机主要分为“不通则痛”与“不荣则痛”两类，与气血关系密切。邪气阻滞气血经络，气血运行受阻，故不通则痛，其疾病性质以实证为主；气血不足，经络失于濡养，则不荣则痛，其疾病性质以虚证为主。七情内伤是疼痛的常见原因之一。“怒则气上”，其伤在肝；“思则气结”，其伤在脾。肝主藏血，喜调达，脾主生化，为气血生化之源，情志异常，久则伤脏，肝、脾二脏受损，脾脏受损则气血生化不足，肝脏受损则气机失于调达，故出现疼痛不适。情志亦属心神范畴，心为之主宰。气伤疼痛以实证为主，常以怒刺激引起，且持续时间较短，多见于疾病之初始，疼痛性质包括胀痛、刺痛、走窜痛。情志致病后期疼痛之病理基础为脏腑气血不足，此阶段疼痛属于“不荣则痛”范畴。何乾超等人用理气疏肝法法联合舒必利治疗躯体形式疼痛障碍较单纯西药治疗更能缓解患者疼痛、焦虑、抑郁等症状，可减少西药用药剂量，减轻药物副作用[3]。
一、病案举例
患者，女，60岁，农民，四川省甘孜州人，2019年12月4日初诊。主诉：反复全身疼痛6月余，加重半月余。患者于2019年5月因全身疼痛于凉山州第一人民医院查骨密度提示骨质疏松，脆性骨折高危人群，诊断为“重度骨质疏松症”，予以阿尔法骨化醇、碳酸钙D3片、鲑鱼降钙素喷鼻剂、唑来膦酸、氯诺昔康、丁丙诺菲透皮贴等治疗（具体不详）6月余，患者疼痛仍不能缓解。并逐渐出现头晕，头痛，心悸，胸闷，睡眠不佳，情志不畅，焦虑多思，再次就诊于凉山州第一人民医院，诊断“躯体形式障碍疼痛”，在原治疗骨质疏松症方案上加入度洛西汀联合小剂量度洛西汀治疗，患者疼痛有所缓解，但症状反复发作。为求中医治疗，遂来就诊。

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刻下症见：全身持续性冷痛，阵发性加重，以牙齿、肩颈部、腰骶部及四肢关节为甚，每天加重4-5次，伴头晕，偶有视物旋转，头痛，心悸，胸闷，气促，腹胀腹痛，恶心，不欲饮食，食后欲吐，全身乏力，畏寒，入睡困难，睡眠浅，情志不畅，焦虑多思，郁郁寡欢，舌质淡，苔白厚，脉沉细。西医诊断：躯体形式障碍疼痛；重度骨质疏松症。中医诊断：郁证，肝郁气滞证。治则以疏肝解郁为主。治疗上现予以柴胡疏肝散合阳和汤加减，具体如下：熟地黄15克、肉桂30克、芥子15克、鹿角胶30克、甘草15克、附片30克、柴胡15克、香附15克、甘草15克、枳壳15克、川芎15克、陈皮10克、焦山楂30克、建曲15克、麸炒白术30克、炮姜30克。7剂后患者全身畏寒症状缓解，疼痛等其他未见缓解，舌质淡，苔白厚，脉细。予以柴胡疏肝散合归脾汤加减，具体如下：柴胡15克、香附15克、甘草15克、枳壳15克、川芎15克、陈皮10克、白芍20克、人参15克、龙眼肉15克、炒白术15克、当归20克、茯苓15克、酸枣仁10克、远志10克、木香15克、大枣15克。5剂后患者诸证较前缓解，但失眠、心悸仍较重，多梦易醒，在原方基础上加入生龙骨15g牡蛎15g，10剂后，患者诸症缓解。
二、案语
　　　患者为躯体形式障碍疼痛合并重度骨质疏松症，患者疼痛持续存在，会引起其抑郁与焦虑等情绪, 反之，抑郁与焦虑情绪又能加重疼痛症状。从中医辨病辨证而言，躯体形式障碍疼痛属郁证范畴，郁证其本质为气机郁滞，患者发病与情志关系密切，涉及肝脾心三脏，以肝为主，患者久病易耗伤气血，为本虚标实之证，故在其治疗上应疏肝理气，补益气血；但患者同时存在骨质疏松症，肾主骨生髓，骨质疏松的基本病机在于肾精亏虚、邪滞经络，久病伤及肾阳，故患者出现畏寒肢冷等不适；且肾与肝为母子关系，滋水可涵木，故该患者在治疗初期应加入温补肾阳，散寒之痛之药。予以柴胡疏肝散合阳和汤加减。方中柴胡、香附、枳壳、川芎理气疏肝，熟地黄甘温，补肾填精，温养营血；鹿角胶生精填髓，肉桂、炮姜、附片温养散寒，温通血脉，白芥子辛散温通，陈皮、焦山楂、建曲、麸炒白术消食健脾化湿。后期以疏肝理气，补益气血为主，予以柴胡疏肝散疏肝解郁，归脾汤益气养血，补养心脾。肝体阴而用阳，肝阴血不足，其主疏泄功能亦会失常。故予以当归、白芍滋养肝体、缓急止痛；方中人参、炒白术、茯苓、甘草、大枣益气健脾，使气血生化有源，阴血以养肝体；木郁达之，予以柴胡、香附、川芎、木香、枳壳疏肝理气，其中柴胡是治疗肝郁气滞的良品，是肝郁气滞证型的常用药，现代药理学研究显示柴胡具有镇静、镇痛、解热等广泛的中枢抑制作用；患者失眠、心悸，予以酸枣仁、远志养心安神，酸枣仁味甘，主入心肝二经，能养阴血而安心神，酸枣仁还具有一定抗焦虑的作用；后患者多梦易醒，故又加入生龙骨、生牡蛎，两者为重镇安神的常用药对。
三、结语
　　　躯体形式障碍疼痛是一种精神障碍，患者往往反复就医诊治，疗效欠佳。大多数患者除疼痛以外，可出现心悸、胸闷、失眠、恶心等多个系统症状，还表现为焦虑、抑郁等表现。对于年老患者，往往合并其它疾病，容易使医生漏诊，使治疗疗程延长。目前针对躯体形式的疼痛障碍常用的药物治疗是抗抑郁药物如度洛西汀、奥氮平、加巴喷丁等。但仅可暂时减轻患者的躯体疼痛和负面情绪, 且长期应用使用这些药物容易出现恶心、乏力呕吐，胃脘不适等不良反应。中医药在治疗躯体形式障碍疼痛上，具有安全，不良反应少、方便等优点。疏肝解郁法治疗躯体形式障碍疼痛，除中药以外，还有针刺等方法，除外还应重视对家属、患者心理进行疏导治疗。
参考文献：
[1]孟春燕.躯体形式疼痛障碍患者近亲属的心理健康状况及家庭健康教育[J].中国医药指南,2020,18(12):169-170.
[2]李喆,李进,孙学礼.躯体形式障碍治疗研究现状[J].华西医学,2007(3):647-648.
[3]徐阳.针灸治疗躯体形式疼痛障碍的效果及其对事件相关电位P300的影响[J].光明中医,2020,35(13):2037-2039.