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糖尿病肾病的中西医诊治

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：何剑川，陈颖

[导读] 糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一

何剑川，陈颖
　　　（成都中医药大学；四川成都 610075)
【摘要】: 糖尿病肾病是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，是全世界终末期肾病的主要危险因素，给社会带来极大的威胁。为提升糖尿病肾病诊疗水平，临床医师应不断梳理糖尿病肾病诊断、治疗情况，总结研究成果中的不足，延缓病情进展，改善患者的预后。

【关键字】糖尿病肾病；中西医结合；研究进展

　　　糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)发病率逐年增高，有数据表明，全世界现有糖尿病患者3.87亿，到21世纪中叶，人数会上升甚至到达翻倍，而糖尿病肾病的人数基本上达到1亿。陈灿锋等[1]指出，国内糖尿病患病率达9.7%，其中糖尿病肾病患病率为 20%～60%。DKD是由糖尿病性微血管病所致的肾小球硬化，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期则易出现严重肾功能衰竭。DKD发病机制复杂，与糖代谢紊乱、氧化应激、血流动力学异常、炎症反应、遗传等多种因素有关。DKD缺乏特异性治疗手段，临床上主要通过控制血糖、血脂、血压、减少蛋白尿及干预并发症甚至替代治疗，及中医药这些方案来控制病情。多项研究表明，传统中医在DKD治疗领域中有明显的优势[2-3]。
1.控制血糖
　　　糖尿病患者出现肾损害的一个主要原因是血糖控制不佳。良好的血糖控制不仅可以延缓微血管病变的终末期发生、发展，还可以大大降低大血管和微血管病变的发生和死亡风险，对糖尿病肾病预防、延缓进程等发挥重要作用。空腹血糖与糖化血红蛋白是目前国际上公认的血糖控制的参考靶点。目前认为，老年人血糖控制目标为空腹血糖、餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白分别维持6～7mmol /L、8～10 mmol /L 和7.0% 左右。降糖药物的选择需综合考虑患者体质指数、胰岛功能、血糖升高特点、肌酐清除率等，尽量做到个体化。在血糖控制方面，轻中度糖尿病肾病患者降糖药物可选择格列喹酮或格列奈类，重度糖尿病肾病患者需采用胰岛素治疗。目前二甲双胍是应用于控制血糖的基本用药，不增加体质量，可使糖化血红蛋白下降，世界上多个国家组织指南推荐其作为控制高血糖的一线用药及二联降糖药物的基础用药，但需注意药物服用及减量以减轻副作用对机体的损害。其他降糖药物如磺酰脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α 葡萄糖苷酶抑制剂等药物，在降糖方面均有一定的特异性、敏感性优势及疗效，但用药时需重视副作用。对于DKD患者，这些降糖药在减少蛋白尿作用上并无明确证据，在应用降糖药物控制血糖时，应减少使用会经肾脏排泄的药物，避免加重肾脏负担。
2.控制血脂
　　　糖尿病代谢紊乱的一个显著表现为高脂血症，不仅可损害胰岛 β 细胞，还可促使蛋白尿、肾小球及肾小管间质纤维化进程加快，因此在糖尿病肾病治疗中应加强血脂控制。

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目前没有专门针对 DKD 患者的降脂治疗方案，2018 年 ADA 推荐的糖尿病患者的血脂治疗目标为：有动脉粥样硬化性血管疾病病史，或 eGFR<60 mL/min/1.73 m2 ，等极高危患者低密度脂蛋白水平低于 1.8 mmol/L，其他患者应小于 2.6 mmol/L。他汀类药物可以有效控制患者血脂水平，是目前临床应用最为广泛的调脂类药物，与 ACEI/ARB 连用，可以更有效地减轻肾脏损伤，减少尿蛋白。透析患者不推荐使用他汀类药物，已透析患者若已使用他汀类药物，若无副作用出现，可继续使用。
3.控制血压
　　　高血压是大部分DKD患者的合并症，易致微量白蛋白尿、左心室肥大及心血管事件等不良后果。合理控制血压，尤其是肾小球内高压，可控制糖尿病肾病发生，延缓微量蛋白尿进展。2018年ADA指南推荐，DKD患者理想血压控制应低于130/80 mm Hg，但舒张压不宜低于70 mm Hg，老年患者舒张压不宜低于60 mm Hg。RAS阻断剂是降压治疗首选用药，可改善内皮功能，控制高血压，保护肾脏。但在使用时应注意高钾血症与肾功能损害，注意饮食，限制钠盐摄入量，避免妊娠。当存在ACEI和ARB使用禁忌，可考虑使用CCB类降压药或者利尿剂，当单药控制仍不达标时，如果ACEI或者ARB已达到最大耐受剂量，可选择联合用药：袢利尿剂和(或)噻嗪类利尿剂，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓、维拉帕米)或新型醛固酮受体阻断剂(依普利酮) 等。在临床治疗过程中，应根据患者的个体差异，如年龄分层、性别差异、血压状态、肾功能及药物敏感性等合理用药。
4.中医药治疗
　　　近年来，众医家以传承先辈思想为前提，融入现代医学理念，创新性地提出了对DKD的诊疗卓有建树的思想理论，丰富了中医学对 DKD的认识。中医认为DKD病因包括饮食劳倦、先天禀赋不足、六淫所伤等，致五脏亏虚、津亏液耗，引发诸邪，并根据糖尿病肾病症候、临床表现等辨证施治，提出较多中医方剂，且具有标本兼治、方药加减灵活、安全可靠等特点，自多层面、多靶点发挥作用。对于阴阳两虚型可选用地黄饮子、金匮肾气丸治疗，阴阳两补。肝肾气阴虚型可选用杞菊地黄汤加减治疗，养阴平肝。脾肾气虚型可选用六味地黄汤加减或香砂六君子汤治疗，补气健脾与益肾。
5.小结
　　　目前，临床常用糖尿病肾病诊断方法较多，可根据患者实际情况选择恰当方法，以提升早期诊断准确性。通过科学有效的中西医结合治疗，能够有效控制病情，提高肾功能与机体免疫能力，达到理想的治疗效果。但治疗方案仍缺乏特异性及敏感性，DKD的治疗仍是我国乃至全世界需要攻克的一大难题。今后，随着诊断及治疗手段不断完善，必将会形成规范、有效的糖尿病肾病诊疗方案，切实提升糖尿病肾病患者诊断、治疗效果，改善预后。
　　　
参考文献
[1]陈灿锋,王家健,侯晓涛,等.2型糖尿病肾病病理分型特点与尿蛋白的关系[J].标记免疫分析与临床,2017,24(02):183-188.
[2]黄盛,杨乾韬,朱鑫,等.中医药治疗糖尿病肾病研究进展[J].中国民间疗法,2020,28(19):109-111.
[3]李晓倩,顾勇清,薛莉,等.中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展[J].中医药临床杂志,2020,32(09):1606-1609.