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中药联合罗沙司他治疗急性淋巴细胞白血病经验

发表时间：2021/3/22 来源：《医师在线》2020年9月17期作者：库夕成李明权

[导读] 本文介绍李明权教授在临床中使用中药联合罗沙司他治疗急性淋巴细胞白血病的经验。

库夕成李明权*
（成都中医药大学；四川成都 610000）
摘要：本文介绍李明权教授在临床中使用中药联合罗沙司他治疗急性淋巴细胞白血病的经验。
关键词：急性淋巴细胞白血病中西医治疗名医经验李明权
　　　急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是急性白血病的一种类型，是儿童最常见的恶性肿瘤。主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少;白血病细胞也可侵犯髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾，或淋巴结、骨组织等，引起相应病变[1]。李明权教授为成都中医药大学附属医院主任医师，四川省名中医，为硕士、博士生导师，师从全国著名中西医结合肾脏病学专家叶传蕙教授，已从事临床工作30+年，具有丰富的临床经验。笔者有幸跟导师学习，现为其介绍中药联合罗沙司他治疗急性淋巴细胞白血病的经验。
　　　1.中医发病机制
　　　中医学对ALL病名并未进行单独的描述，中医学认为，白血病的主要病因为热毒和正虚，病性为本虚标实。正气亏虚为本，温热毒邪为标，多以标实为主。病位在骨髓，表现在营血，与肝、肾、脾有关。白血病的成因与正气不足、邪毒内陷血脉，阻碍气血生化；或有害物质伤及营血、肾精，累及骨髓，气血生化失常等有关。以发热、出血、血亏、骨痛、肿块等为临床特征；病性多属虚实夹杂，病情危重，预后差。依照中医病因归类模式，一般分内因、外因两类。白血病发病内因主为禀赋不足（虚损）、痰湿瘀血、脏腑失调、情志所伤等，外因主要为风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠之气等[2]。近年来国内学者亦提出新病因，包括“体质遗传病因”“毒邪侵袭”病因等[3]。而“毒邪侵袭”指白血病多与自然界病毒感染、物理射线、药物或化学毒性等相关联，上述毒邪侵袭骨髓，继而引起骨髓损伤导致病证,比较符合现代医学对白血病的认识。
　　　2. 医案举隅
　　　患者，男性，党某，5岁3月，既往诊断为“急性淋巴细胞白血病（PH+，B-ALL）、骨髓移植术后”，2019.10.05于李教授门诊初诊，症见:纳差，舌质暗红，苔黄微腻。2019.10.01于外院查血常规：hgb59，wbc2.81，rbc1.79，plt97，结合患者病情，辨证为脾肾亏虚，湿热血瘀，治以补益脾肾，清热化瘀，处以：酒黄芩15g 生黄芪30g 当归5g 白花蛇舌草20g 鸡内金10g 虎杖10g 五灵脂5g 枸杞子5g 莪术5g 半枝莲10g 麦芽5g 山楂5g 熟地黄5g 鹿角霜10g 墨旱莲10g 陈皮5g 薏苡仁15g。水煎服，1日1剂，1日3次，每次50ml，饭后半小时温服。以上处方服用半月。后以症状加减处方，多次复查血常规为（2019.11.12）wbc2.32 hgb72、（2019.12.11）hgb65.2 rbc1.92 hct8.51 plt156、(2020.01.14) rbc2.11 wbc6.35 hgb74.1、（20200225）hgb69.1。2020.02.25患者复诊，症见头晕、皮肤瘙痒、乏力、纳差、舌质暗红苔黄微腻,辨证为脾肾亏虚，血瘀湿热，治以补肾益脾，活血化瘀清热，处以：黄芪30g 白花蛇舌草20g 鸡内金15g 虎杖5g 五灵脂5g 枸杞子5g 麦芽5g 薏苡仁20g 甘草5g 半枝莲10g 建曲5g 当归5g 赤芍10g 酒雅连3g 大枣5g 天麻5g 茯苓15g。以上处方21剂，联合罗沙司他(25mg,tiw,po)。后以上述处方为基础方，随症加减。复查相关指标（2020.03.30）hgb83 rbc2.39 wbc5.54 plt42.2、（2020.04.26）rbc2.55 hgb88、（2020.05.23）rbc3.06 hgb104、（2020.06.27）hgb104、（2020.07.26）hgb104、（2020.08.16）hgb106。现患者每月规律于李教授门诊就诊，血红蛋白水平控制可，目前治疗方案仍为中药+罗沙司他治疗。
　　　3.案例分析
　　　患者既往诊断为“急性淋巴细胞白血病（PH+，B-ALL）、骨髓移植术后”，且为5岁儿童，结合患者舌脉及纳差等症状，辨证为“脾肾亏虚，湿热血瘀“，治以补益脾肾，清热化瘀，方中予黄芪、当归补益气血；予黄芩、白花蛇舌草、虎杖、半枝莲清热解毒；予莪术、五灵脂破血化瘀；予麦芽、山楂、陈皮、薏苡仁健脾护胃，补益脾胃之气；予枸杞子、熟地黄、鹿角霜、墨旱莲补肾温肾，并补益肾中之精，诸药合用，补肾健脾，活血化瘀清热。患者为骨髓移植术后，中医病位为骨，肾主骨，中医“肾主骨”理论最早记载于《内经》，肾的生理功能正如《素问阴阳应象大论》说:“肾生骨髓, 在体为骨”。肾主五脏之精, 骨为藏髓之器, 受髓之充, 血所养, 精而生。髓、血、精均为肾精所化, 所以骨的发育生长均依赖于肾精的濡养[4]。故可通过补肾促进骨的生长，从而加快生血，纠正贫血。脾胃为后天之本，气血生化之源，历代医家对其多有描述,如《景岳全书·血证》言:“血……源源而来,生化于脾。” 《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰:“血者水谷之精也。”《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁,变化而赤是谓血。” 《血证论》言:“脾津乃气分之阴津,源于中焦,注于脉中,以化为血”。这些均说明脾运化水谷而生血。结合现代医学可理解为脾运水谷精微(如蛋白质)作为原材料至肝脏、骨髓等合成凝血因子及血小板[5]。

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故李教授很重视后天脾胃的濡养，以后天促进先天，通过后天生成以补益先天不足。西医治疗方面，李教授通过使用罗沙司他内源性促进血色素生成。罗沙司他是一种新型缺氧诱导因子 (HIF) 脯氨酰羟化酶 (PH) 抑制剂，临床用于治疗由透析依赖性慢性肾病 (DDCKD) 以及非透析依赖性慢性肾病 (NDD-CKD) 引起的贫血。罗沙司他是由美国FibroGen公司研发的一种抑制缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶 (HIF-PH)活性的小分子抑制剂，能稳定HIF-2，同时诱导EPO的表达，临床用于治疗贫血。HIF是体内适应氧变化的一个重要转录因子, 在正常含氧条件下HIF-PH酶会促使HIF降解;当机体缺氧时HIF-PH酶的活性受到抑制, HIF的积累量增加, 从而诱发相应的基因表达, 使机体适应缺氧的变化[6][7]。罗沙司他在机体不缺氧的条件下, 抑制HIF-PH酶的活性, 使HIF的累积量增加, 进而产生相应的生理反应[8]。HIF的结构包含两个部分:α亚基和β亚基, 其中α亚基在该功能上起主要作用[9]。在低氧或HIF-PH酶抑制剂 (罗沙司他) 的情况下, HIF的α亚基和β亚基在细胞核内相互结合形成DNA序列的过程称为低氧应答 (hypoxia response elements, HREs) [10,11]。诱导产生相应的靶基因, 使EPO生成适量地增加, EPO受体活性提高, 铁调素水平降低, 转铁蛋白含量增加和转铁蛋白受体活性提高, 二价金属离子转运蛋白 (DMT1) 和十二指肠细胞色素B (Dcyt B)含量增加，铜蓝蛋白升高, 增加肠道对铁的吸收和铁在体内的利用, 通过多种途径来发挥抗贫血的作用[10,12]。
　　　4.结语与展望
　　　急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的恶性肿瘤，其患者因免疫功能降低, 易出现感染、出血、乏力、纳差等, 严重影响了急性髓细胞白血病治疗的续贯进行, 降低了患者生活质量。上述案例中，李教授通过辨证论治，其患者辨证为“脾肾亏虚，湿热血瘀”，治法以补益脾肾，清热、活血化瘀为主，扶正祛邪，标本同治；又给予西药罗沙司他，内源性促进贫血，改善患者贫血，从而降低患者贫血并发症，提高患者生活质量。李教授此中西医结合方法治疗急性淋巴细胞白血病使患者临床症状及实验室检查都得到明显改善，效果较好，故分享之。
　　　参考文献：
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[4]. 柳源,刁永帅,冯奇,畅亚鑫,李文雄,杨锋.“肾主骨”理论的研究进展[J].辽宁中医杂志,2019,46(07):1558-1561.
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