范宇1,张永旺2，王有鹏3
（1. 黑龙江中医药大学；黑龙江哈尔滨 150040）
（2. 河北中医学院；河北石家庄050090）
（3. 黑龙江中医药大学附属第二医院；黑龙江哈尔滨150001）
【关键词】:分消走泄；温胆汤；湿疹;王有鹏
【摘要】：湿疹是儿童常见的过敏性疾病，王有鹏教授认为该病主要病机为脾胃湿热，浸淫肌肤，针对此特点王师在临床上运用“分消走泄”的治疗方法，临床采用温胆汤加减方来治疗该病。本文详细介绍王有鹏教授治疗该病的优势之处，临床疗效显著。
湿疹是现代医学病名，古代中医文献并没有此病名。在中医学范畴中被称为“湿疮”，湿疹的主要临床特征为皮损呈对称性、多形性、复发性以及剧烈瘙痒性[1]。中医学对本病的认识源远流长，最早可追溯到《黄帝内经·素问》：“诸痛痒疮，皆属于心，诸湿肿满，皆属于脾”。而湿疹是常见的小儿变态反应性皮肤疾病，过敏性体质是变态反应性疾病发生的内在因素。近年来，随着生活水平的提高，患有湿疹的儿童比重大大增加，这与儿童体质和家庭遗传等原因相关。吾师王有鹏教授在总结历代医家相关认识的基础上应用分消走泄法代表方温胆汤治疗儿童湿疹，经多年临床实践研究，印证了用温胆汤加减方治疗该病，疗效满意。
1.病因病机
对于湿疹的发病原因古代医家认为不外乎分为外因和内因两方面。外因为风、湿、热、虫、毒侵袭肌表，郁于腠理而致；如《外科正宗·脓窠疮论》曰：“脓窠疮，乃肺经有热，脾经有湿，二气交感，其患先从小泡作痒，后变脓疱作疼，所成脓窠疮也”，可见湿热合邪是引起湿疮的首要原因，孤邪不生，为以后医家对其进一步研究提供了有力的依据[2]。又如《灵枢·刺节真邪》篇认为：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”，指出风邪侵袭肤腠，正邪相争，则见皮肤瘙痒发为此病[3]。而内因主要为先天禀赋不耐，小儿先天禀赋不足，为稚阴稚阳之体，容易感受外邪致遍身起疹。而西医学研究湿疹的发病原因十分复杂，是内在因子与外在因子相互作用。其中遗传、饮食、环境改变密切相关。
近年来，王有鹏教授在临床中发现越来越多的小儿由于嗜食肥甘厚腻之品，暴饮暴食，加上家长养护不当损伤了小儿少阳之体，导致脾胃升降运化功能失司，湿热内蕴，水液潴留，酿湿生痰，蕴而化热，诱发过敏性疾病，导致湿疹的发生。这些患儿大部分都具有湿热体质多伴痰湿的特点。薛雪《湿热论》中言:“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”[4]。前人言湿与热的关系，二者相合，如油入面，难舍难分，湿遏热伏，阻碍气机，闭塞三焦，湿不去则热不除，治疗湿热犹抽丝剥茧，难以速效。湿热的存在犹如一对矛盾体，湿热相合，胶结难解。针对此特点王师在临床上运用“分消走泄”的治疗方法，宣上，畅中，渗下给病邪以出路，临床采用温胆汤加减方来治疗该病。
2.分消走泄法及代表方温胆汤
最早提出分消走泄法是清代医家叶天士所提出的，对于叶天士提出的“分消走泄法”，主要指八法中的和法，指因湿热弥漫三焦，采用辛开苦泄类药物祛除湿邪，宣畅气机，开郁行滞，使弥漫三焦的湿热和痰浊分消出来，泄出体外。具体言之，其中“消”字与“泄”字，是指消除湿邪，使之泄出体外。而“分”字，则是指祛除湿热邪气的办法不是单一的一种，而是要随证而变、因势利导，给病邪以不同的出路。叶桂则明确提出“分消走泄”的代表方是温胆汤，该方主要功效为祛湿行气，使湿去则热不独留。温胆汤最早可追溯至南北朝时期《集验方》，经过历代医家临证实践，《集验方》中的温胆汤，从病机的“胆虚寒”和主治病症的“大病后虚烦不得眠”拓展到《三因方》中温胆汤的病机为胆郁痰阻，主治病证为“气郁生涎，涎与气搏”等诸证。陈无择在《三因极一病证方论》中化裁后的温胆汤具体为：“半夏(汤洗七次)，竹茹、枳实(麸炒，去瓤) 各二两，陈皮三两，甘草一两(炙)，茯苓一两半。上剉为散，每服四钱半，水一盏半，加姜五片，枣一枚，煎七分，去滓。”这对后世温胆汤的衍化和应用有很大影响：如叶天士在《温热论》第7条曰：“再论气病不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”即为湿热之邪病变中心在中焦脾胃，亦可上蒙清窍，下阻膀胱，且久羁气分，使得上、中、下三焦湿阻、热郁、气滞，水道不利，可用杏、朴、苓或温胆汤宣上、畅中、渗下，使湿热分消，邪从小便而出。因为该病主要是湿热之邪熏蒸三焦，阻滞脏腑气机，所以祛除三焦湿邪，使气畅湿行是治疗湿疹的最主要的解决办法。
3.验案举隅
马某，男，9岁，初诊日期2019年7月30日。患儿既往有食物过敏史。家长代诉患儿5年前无明显诱因全身散在红色皮疹，伴瘙痒，于半年前在本市儿童医院就诊治疗（具体诊治不详），治疗后症状缓解，但易反复，遂来就诊。刻诊：全身散在红色皮疹伴瘙痒，口唇干裂，口中异味，平素自汗，嗜食荤腥，纳差，寐可，大便干，1～3日1行，小便黄。查体：咽部充血，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：1.湿疹，2.唇风，3.食积。方用温胆汤合薏苡竹叶散。药物：陈皮15g、白豆蔻10g、清半夏10g、枇杷叶10g、生甘草10g、枳实10g、薏苡仁15g、竹叶10g、浮萍15g、连翘10g、滑石（包煎）15g、茯苓10g、土茯苓10g、白鲜皮10g、炒蒺藜10g、蔓荆子10g、竹茹10g、苍术10g、地肤子10g、野菊花10g、决明子5 g。7剂，水煎服，日1剂，早中晚饭前服用。嘱清淡饮食。
2019年10月19日二诊，皮疹渐退，大便可无干结，舌红苔薄黄，继服6剂，用法同上。
按：本例患儿，周身散在红色皮疹，既往有过敏史，中医诊断为“湿疹”范畴。湿热蕴结于脾胃，致脾胃运化失常，水液潴留，酿湿生痰，蕴而化热，诱发过敏性疾病。反之，过 敏性疾病影响体内正常气机运行，精微输布，亦加重湿热体质[5]。治疗上王师以清三焦湿热的温胆汤为主方，合薏苡竹叶散一起应用。后者主张辛凉淡法，与清热祛湿法有异曲同工之妙。薏苡仁、滑石、竹叶、茯苓、白蔻仁均能淡渗而利水湿；连翘、浮萍宣通肺气以宣上焦之热；白鲜皮清热利湿，祛风止痒。全方以温胆汤为基础，宣上、畅中、渗下，加用理气健脾、疏风止痒之品，分消走泄，通利三焦湿热，对小儿过敏性疾病的治疗起到重要的作用，达到内外兼治，从根本上治疗湿疹，临床疗效显著[6]。
参考文献
［1］姜德友,杨帆.湿疹病名、证治源流考[J].山东中医药大学学报,2014,38(05):436-439.
［2］代献科. 慢性湿疹诊治规律的现代中医文献研究[D].济南:山东中医药大学,2009:17.
［3］翟烨,张丰川,姜玉,林玮华.中医治疗湿疹临床经验浅谈[J].中华中医药杂志,2016,31(06):2199-2201.
［4］邓金钗,万海同,胡艳兰,郑小伟.湿热类温病“分消走泄”思想刍议[J].浙江中医药大学学报,2018,42(05):360-362.
［5］ 韩冬梅，王有鹏.滑竹温胆汤治疗婴幼儿湿疹临床疗效观察 [J]. 中国中医基础医学杂志，2016，22（4）：561-562+584.
［6］史宝娜.寻常型银屑病中医体质与中医证型的分布规律[J]. 中国药物经济学,2017,12（8）:146-148.