李静
成都市中西医结合医院 四川成都 610041
导读
透析是肾脏替代疗法的一种方法，其中代谢废物、过量的电解质和水通过半透膜从体液中去除。它主要用于急性和慢性肾功能衰竭以及由药物和有毒物质在体内积累引起的疾病。当许多人听到“透析”一词时，他们下意识地问：透析是终生的吗？多数需要透析的患者是急慢性肾衰竭患者，其中急性肾衰竭患者最终可能会在不透析后，肾功能逐渐恢复，而慢性肾衰竭（也称为终末期肾衰竭）患者，经常不能恢复肾脏功能。因此，除非已获得肾脏移植以恢复大部分肾脏功能，否则需要长期定期透析。
血液透析在透析器中将人体血液中的电解质等成分经过交换、扩散、超滤、吸附和对流等操作后，将滤解调和的血液返回患者体内的整个过程。在开始血液透析之前，患者需要进行手术以建立血液在透析期间从人体进入和排出的通道，即血管通路，对于终身血液透析的患者，该导管通道面临着更大的感染风险。血液透析期间中心静脉导管感染非常危险，危险因素包括患者、导管和医疗因素。关于防止血液透析导管感染的研究很多，但最重要的是，医务人员应进行严格的无菌手术以及消毒和隔离技术。与其他医院的感染预防一样，通过血液透析预防导管感染也需要持续质量改进，该管理涵盖导管放置、透析操作管理和日常家庭护理的整个过程。
一、血透导管感染有哪些临床表现和诊断要素
血液透析后几分钟到几十分钟，患者会出现全身症状，例如发冷、发烧、颤抖等。少数患者发烧延迟，即血液透析结束后一段时间出现体温变化，这与感染的细菌数量和毒力有关。美国传染病学会（IDSA）更新了其诊断和预防导管感染的指南，并首次仅介绍了一种描述E的血液透析导管。在该指南中，介绍了外周血培养和血样培养从血液透析导管的端口直接取血与从外周取出的细菌相同，并且细菌数量是外周样本的三倍，或血液透析后。直接从导管端口采集的血液样品的培养结果与周围样品的培养结果相同，培养阳性预警时间至少比周围样品早2小时，而在导管末端培养的细菌与在外周血样本中培养的细菌相同（必须移除导管）。
但是，在临床实践中，一般不建议采用外周静脉血采样来保护维持透析患者的血管资源。而且，对于无法获得外周静脉血样本的血液透析患者，除非患者在其他地方有感染的证据，否则应将通过导管端口采血的阳性血培养患者作为导管进行抗感染治疗。Pelletier F. Q等从外周、动静脉口和循环道等位收集的178例血液样本中，发现通过循环血液系统采集的血液培养物的敏感性、特异性和准确性最高，这表明对于有可疑导管的血液透析维持患者感染后，可培养来自循环系统的血液样本以帮助诊断。
血液透析导管的感染率研究表明，血液透析导管的感染率明显高于自体动静脉和人造血管。在Taylor等人的研究中，与自体动静脉功能障碍相比，导管导致中心静脉导管感染的风险为8.49倍（95％CI，3.03?23.78），而短暂性导管感染的风险为9.87倍（95％ CL，3.46-28.20），反映出众多血液透析患者及其医护管理人员应当做好相关感染的预防管理。
感染是目前已知的血液透析最严重的并发症之一，会加剧患者的病情负担和血液中的不良废物沉积，而且还容易引起其他并发症，导致患者死亡。侯爱珍等人的一项研究表明，维持性血液透析患者死亡的主要原因在心血管疾病感染和脑血管之外，感染是其第二大死亡原因。
二、血透导管感染的危险因素有哪些
（一）患者自身因素
在血液透析治疗过程中，从患者体内清除毒素时，会导致血液中的蛋白质、电解质及一些细胞损失。这对一般人都有一定的身体机能损伤，尤其是对并发有其他疾病的老年体弱患者。老年透析患者的消化功能下降，对蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入和吸收能力降低，容易导致营养不良和身体抵抗力低下。
特别是，糖尿病患者，他们的感染风险比普通人群高，因为他们的葡萄糖代谢受损，免疫功能减弱，自身技能的保护功能降低。大量研究表明，伴有低蛋白血症、低血红蛋白、营养不良、糖尿病和使用免疫抑制剂的老年患者，更有可能出现血液透析导管感染。
（二）导管管理因素
导管是直接与患者和透析仪接触，并连接二者的工具。局部皮肤菌群的定植与导管插入等相关因素，在导管的有创放置下，均可能会增加透析时中央静脉导管感染的风险。张林娟等人说，由于医生对导管的置入和重复穿刺技术没有经验，病原菌会渗透到深部，反复穿刺也会引起严重的局部刺激和损害，增加了感染的风险。相关研究证实了这种情况，例如中央静脉导管的位置和停留时间与导管感染密切相关，还比如下肢静脉大腿部位很容易被排泄物细菌污染，在放置导管时，必须选择适当的穿刺部位以防止感染。可依照《中国血液透析血管通路专家共识》建议选择导管插入部位的顺序。
（三）治疗护理操作的因素
操作环境中的细菌会通过沉淀至导管来给造成污染，或通过在透析治疗时的开口进入人体，从而引起与导管相关的感染。在医院环境中，由于有众多患者，环境中很容易有各种病原体流动，会有一定的医院内感染风险，因此需要在治疗护理采用科学规范的操作。
三、预防血透导管感染可以采取的措施
（一）严格置管的规范操作要求
血液透析期间中心静脉导管放置的操作要求，一般建议将其安装在相对独立的手术室中，并严格按照手术标准进行操作。放置导管时应放置最大的无菌屏障，建议在实时超声引导或超声定位下穿刺插管，进行中央静脉导管的放置，避免意外穿刺或再次穿刺。
（二）科学设置透析时的导管维护管理
1.上下机时做好导管口消毒
在上下机时对导管口，尤其是端口螺纹槽，并清洁每个导管端口至少15秒钟，去除其上残留的污渍和细菌病毒。
2.管口护理
在导管出口处使用抗菌药膏可以降低CVC感染的风险，尤其是对莫匹罗星药膏的研究最多。但是，鉴于长期使用抗菌药膏会产生耐药性，一些建议表明，在术后退出之前可以将抗菌药膏用于短期预防感染，但不建议对切开的导管使用。若开口需要长时间放置，可用无菌干纱布或其他透气敷料覆盖。
3.下机后封管液的应用
近年来，已经有许多关于预防性使用抗生素来密封管的研究，并且岛上的荟萃分析已经发表，涉及庆大霉素、万古霉素SI、利奈酰胺和止痛药等药物。尽管大多数研究表明，与单纯肝素封闭相比，抗生素封闭可以在短期内（主要在6个月内）减少血液感染的发生率，但细菌耐药性的风险无法降低长期抗生素密封引起的忽视。简单的中低浓度的柠檬酸（4-40％）和乙二胺四乙酸（ED-TA）比肝素更有效。高盐度密封管道也是近年来研究的另一种密封液。研究表明，高渗盐水和肝素之间的感染率也没有差异，低浓度肝素（<5000 U / ml）不影响心血管疾病的通畅性，并可以降低血液感染的风险。
（三）专业医护人员的综合管理措施
所有措施都不能取代严格的无菌工作和技术，以对医务人员的消毒和隔离操作。研究表明，集中管理可以减少导管感染的发生率。透析过程中，地板要进行湿消毒和擦拭，并使用空气净化设备。同时，在透析过程中（尤其是在操作室出入口过程中）应当减少人流，以避免感染透析中心静脉区的风险。医务人员应培养科学规范的操作，并训练患者注意日常清洁和保护导管。
作者简介：李静，1966.04.13，女，四川成都，汉，本科，副主任医师，成都市中西医结合医院，研究方向：预防医学院内感染。