宋建军
巴中市中心医院 四川巴中63600
肺癌筛查是目前临床减少肺癌病死率的重要手段，其中胸部X线及胸部CT检测是常用的影像学筛查方式。低剂量螺旋CT是一种通过低射线获取整个胸部CT影像的新型技术，与常规剂量相比，低剂量扫描剂量约是其20%，低剂量螺旋CT作为一种快速发展的影像学技术，体现了任意平面扫描、多方位成像等特点，可为非早期病变诊断、评测及分期提供参考依据。
1.低剂量螺旋CT的应用优势
近年来，低剂量螺旋CT逐步在临床应用中兴起，在肺癌早期筛查中发挥了重要作用，低剂量螺旋CT和痰涂片细胞学检测、胸部X线片、血清肿瘤标志物检测、CT、PET/CT等其他筛查技术相比，其有着费用合理、操作便捷、无显著创伤及副作用等优势。低剂量螺旋CT的应用原理主要基于肺部组织和其他器官结构的差异化组织学特征，借助肺部含气量大、密度低等方面，利用较低剂量射线即可生成较为理想的图像，同时低剂量螺旋CT比常规CT剂量更少，有分析提出其平均有效剂量只达到1.5 mSv，约与100d自然辐射量相当，因而可忽略不计对机体的损伤；此外，低剂量螺旋CT存在较高敏感性，有助于发现直径低于5毫米的微小病灶，这一特性特别适用于肺癌高危人群的初期筛查。
2.低剂量螺旋CT存在的主要问题
目前临床已提出了低剂量螺旋CT筛查早期肺癌的小结节体积测定困难问题、效价比问题与高假阳性率等问题，伴随多层螺旋CT逐步运用于低剂量筛查中，尤其是三维重建与多平面重组联合计算机辅助系统的运用，能够较准确评估小结节体积。不过需注意的是，对于人群的依从性、结节定性及随访率等依然具有不稳定性，故此增强检测结果的合理性、可靠性是推广此项技术的首要前提。
低剂量螺旋CT可不可以有效减少肺癌病死率是现阶段所关注的重要问题。多数肺癌CT筛查是无对照组的、非随机性的、具有内在偏倚的，所评测出的主要为早期病变，对于生存期的提升尚未被证实。NLST对低剂量CT是否可减少病死率展开研究，将分析样本随机分配为两组：X线筛查组、CT筛查组，持续筛查3年，1次/年。通过肺癌筛查研究发现，筛查有利于加强肺癌早期诊断率，并可提升患者的5年生存率，但还无法改善肺癌病死率。
有国外学者通过分析认为，以上结果主要受病程长短、领先时间、过度诊断等偏倚所导致。大多数学者认为依据随机对照试验结果的综合评估，今后对于低剂量螺旋CT是否能减少肺癌病死率将进一步得到证实。
3.低剂量螺旋CT筛查的人群选择
现阶段对于肺癌的筛查人群尚无明确的指导意见，美国国家研究委员会在有关电离辐射生物效应的报告中提出，在临床诊治时的辐射剂量和人类癌症发病率之间呈现线性非阈值的用量对应关系。为此，低剂量螺旋CT筛查肺癌高危群体中，比全民筛查更具备可靠性。既往大部分筛查机构多选取吸烟者作为主要的筛查对象，在一项国外研究中，对3642人开展了肺癌筛查，筛查出有1.5%的肺癌患者无吸烟史，且这些患者中患I期肺癌的比例为50%。与此同时，有文献报道提出在美国男性的肺癌发病率、病死率均有所下降，而女性及高龄人群的肺癌发病风险却未呈现显著的降低趋势；大多数有职业接触史的群体已得到控制，但生态环境中的氧气污染逐步发展为引发肺癌的第二大因素。为此，有不少筛查机构也逐步将不吸烟者也纳至筛查范畴，并注重年龄＞50岁的不吸烟女性的临床筛查。在I-ELCAP肺癌筛查指南中提出，在年龄＞40岁人群中存在家族肿瘤病史、吸烟史、被动吸烟史、辐射或粉尘职业接触史等高危因素者，均应及时进行肺低剂量CT筛查。
4低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中的影像学表现
临床影像学针对早期肺癌的定义存在差异见解，通常认为早期肺癌的界限为TMN分期中的Ia期(T1M0N0)，肿瘤直径低于2厘米。早期肺癌存在多种特殊表现，但并非绝对会出现肺癌的典型征象。在形态上，毛刺和毛糙边缘存在较为明显的显示率，因肿瘤较小，出现分叶征及胸膜凹陷征等的概率不高。大部分早期肺癌尚未变密实，因而出现空泡征与支气管充气征的概率偏高。多层螺旋CT筛查早期周边型肺癌时，多反映为部分实性结节(磨玻璃与实性混合密度的结节)、实性结节或非实性结节(完全磨玻璃密度)。有数据调查分析指出，在肺癌筛查的非钙化结节中，非实性结节的倍增时间较高，因而在筛查诊断的过程中应引起重视。
5.结论
综上所述，低剂量螺旋CT在早期肺癌筛查中具有较为显著的敏感性与特异性，同时近年来的扫描方案不断得到改善，但由于其还缺乏具有标准化与严谨性的筛查模式，因而还存在人群依从性等问题，且对于肺癌筛查能否减少病死率的课题还待解决，目前对于低剂量CT肺癌筛查尚处于探索和分析阶段，大规模运用至临床实践中应通过多中心、大样本的医学论证。现阶段，我国有不少研究学者提出应结合我国的实际国情，对于有条件的区域或机构可率先试行，构建合理科学的多中心研究，以不断积累丰富经验，有利于制定出更加具有针对性的肺癌筛查方案。