王淼
（江苏省无锡市中医医院；江苏无锡214000）
摘要 无锡市中医医院叶纪平主任，善于运用经方诊治各类内妇科杂病。对于不寐一证，叶纪平主任认为阴阳失和、气机失调是主要的病理基础。主张调畅气机，致阴平阳秘作为治疗不寐的切入点。因此，本文对其治疗不寐病的临床经验进行总结，以供临床参考。
关键词 叶纪平；不寐病；临床经验
Abstract: Ye Jiping, Chief Physician of Wuxi TCM Hospital, is trained and specialized in applying classical prescription into the diagnostic and prognostic procedures in various diseases, infertility and gynaecology. He believes the imbalance between Yin and Yang or the disharmony between Yin qi and Wei qi contribute significantly to the pathological basis of insomnia. The root of treating insomnia is to regulate and rebalance Yin and Yang. This study summarized her clinical observations and past experiences for the treatment of insomnia which serve as a good demonstrations for future clinical trials.
Keywords: Ye Jiping, insomnia, clinical tiral..
"不寐"一词出自《难经》，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]，以入睡及（或）睡眠维持困难导致睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响患者白天社会功能为主要特点，以入睡困难、早醒，或睡眠不深、多梦等为主要临床表现 [2]。现在人民生活水平虽然提高了，但由于饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等原因导致不寐患者日益增多。叶纪平主任医师曾是无锡市中医医院院长，无锡市中医药学会副理事长，他从医四十载，博古通今，善于运用经方诊治各类妇内科杂病。现代社会人们生活节奏快，工作压力大，遇到各种矛盾造成的焦虑抑郁患者增多，叶老师认为中药调理有很大的空间和疗效。
《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣”。再如《类经·疾病类》云：“夫阳主昼，阴主夜；阳主升，阴主降。凡人之寤寐，由于卫气。卫气者，昼行于阳，则动而为寤，夜行于阴，则静而为寐[3]”。不难发现《内经》解释寤寐现象，是运用阴阳消长、转化的观点。推动寤寐周期发生作用，是营卫之气运行的功劳[4]。叶老师亦认为人在睡眠状态下，阳气收敛入里，阴浮与外，使人安然入眠，觉醒时阳气渐复苏出于外，阴气收敛入里，维持人体清醒状态。阴阳如此有序相交接，使人体保持固定的作息规律，体现了人体阴阳平衡的重要性。但在病理状态下，气机失调、阳气偏盛；阳不入阴；精血不足，阴不敛阳；痰湿、血瘀、少阳郁结等引起阴阳不交，由此造成睡眠障碍。抓住了这个主要矛盾，临床上针对不同病因施治，问题便可迎刃而解。
梳理叶老师诊治失眠的思路如下：
一.入睡难
1.阳热亢于上，不能入于阴
心火上炎伴肝经郁热，症见难以入眠，彻夜不眠、急躁易怒、心烦、胸闷、脉弦或弦数，可用升降散（炙僵蚕10g、姜黄6g、蝉蜕6g、生大黄3g）除郁热。郁热盛，可加黄芩10g、连翘15g、山栀10g、豆豉10g泻火除烦，加柴胡6g、川楝子6g疏肝解郁行气。
2.阴血亏虚，心火上炎，心肾不交
《伤寒论》指出：“少阴病，得之2-3日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”这类患者，临床上较为常见，其或因精神紧张，压力过大，致使阴精亏耗，火旺扰动心神；或因思虑过度，用脑过多，暗耗气血，致使心火上炎，不能下交于肾；或因病后或天癸将绝之期，肾精耗伤，水不济火所致。主要症状为心烦、难以入眠，脉、舌可不必拘泥阴虚之症。予黄连阿胶汤（黄连5g、黄芩10g、阿胶10g、杭白芍15g）加减。因阿胶较为昂贵，鸡子黄味腥，故常去之，以炙甘草、淮小麦、酸枣仁代之，因症而加味治疗，收效甚佳。
3.肝肾阴虚，不能敛阳，阳气妄动
素体禀赋不足，或久病耗阴，或情欲妄动，或天癸将绝、已绝之年，皆可导致人体阴血、阴精亏损。人体阴虚则不能敛阳，阳难入阴则妄动，导致心神不宁。临床常见口干心烦，难以入睡，眠则易醒，手足心热，或潮热汗出，舌偏红脉细稍数。方用丹溪大补阴丸（炒黄柏6g、知母10g、熟地15g、龟板10g），加生牡蛎、生龙骨滋阴潜阳，阴精亏甚则加鳖甲；心烦甚加升降散、百合知母汤；白天易疲劳加生脉散。阴阳平和则自然成眠不必加用枣仁。
4.少阳郁滞，阴阳失交（阳入阴之途受阻）
张景岳云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。说明少阳主枢，具有沟通表里、變理阴阳的作用。少阳郁滞，常常引起少阳枢机不利所致的难以入睡、眠则易醒，常伴见胸闷、心烦，或焦虑、或抑郁、口苦等，临床据症选用小柴胡汤、柴胡+龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤出入治疗，阴阳相交，自然而寐。
二.夜寐早醒
乃阴阳不平，多表现为郁证、虚证，阳证热证相对较少。年轻人主要表现为醒后心烦、再不能寐，平素可见思虑过多、焦虑不安者，证属肝气扰心，心神不宁，可用逍遥散或丹栀逍遥散；肝血不足，虚热内扰，可用酸枣仁汤加减以解郁除烦、养血安神；老年人主要表现为早醒后难以入睡，白日昏沉，证属精（血）气不足，可用逍遥散加八珍汤或生脉散加黄精、制首乌滋阴养血、柔肝安神；如果表现为胸闷而醒，脉迟者，为心阳不振，阴阳失和，可用桂枝+龙骨牡蛎汤加减温补心阳、安神定悸。
病案举隅
1.张某，女，47岁，门诊号：0802820704。2020年8月31日初诊。主诉：夜寐少眠年余，停经2月。患者难以入眠、易醒年余，心烦胸闷，脸色暗青，时有眩晕，手足心热，大便日1行，舌淡红苔薄脉弦。检查FSH:44.6 mIU/mL，LH:15.79 mIU/mL，E2:43.26pg/mL，B超提示子宫及两侧卵巢正常大小，子宫内膜4mm。叶老师予大补阴丸合升降散加味。处方：生地10g、龟板10g、知母10g、炒川柏10g生龙骨20g、生牡蛎30g、炙僵蚕10g、姜黄6g、蝉蜕6g、川楝子6g、炒莱菔子10g，葛根30g 7剂，每日1剂分别于午后2点，晚上8点服用。服后2020年9月14日二诊，诉昨晚始夜寐已能入眠，眠则4小时左右，目下口干舌燥，大便不畅，心烦好转，舌淡红苔薄脉弦。治从前法出入。处方：将上方去莱菔子、葛根，加生大黄3g、丹参15g、百合15g、生地增至20g 7剂继服。2020年9月28日三诊，自诉夜寐已能入眠，唯夜尿后常再难入睡，口干不欲饮，大便日行1次，不畅。舌淡红苔薄脉稍弦。予前方，10剂继服。
按：患者年近五旬，天癸将绝之年，肝肾精血不足，虚热内生，阳气不能入阴而上扰心神，同时伴肝经郁热，故该患者失眠伴心烦胸闷，脸色暗青、眩晕脉弦，是以滋阴清热、解热除烦。古有“阴不足者阳必上亢而内燔，欲阳之降必滋其阴”之说。大补阴丸出自《丹溪心法》，乃滋阴降火之剂，方中生地、龟板补肾滋阴，黄柏、知母泻火。合升降散升清降浊，调气解郁。升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，功用：升清降浊，散风清热。其中僵蚕如朱丹溪云“取其清化之气，从治相火，散浊逆结滞之痰也”；蝉蜕，李时珍云：“主治头风眩晕、主治惊痫狂乱”；姜黄行气散郁，能入心脾二经；大黄大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑。另加龙骨、牡蛎镇静潜阳安神；佐以川楝子疏肝解郁行气；莱菔子理气通腑；葛根具有养阴清热之效，现代药理研究，葛根具有雌激素样作用，可酌情使用于围绝经期。
2.吴某，女，63岁，门诊号：0803016139。2020年8月17日初诊。主诉：失眠半年。患者难以入眠，眠则易醒，心烦，口干作渴，足冷，入夏后依然，便溏，日1-2次，舌淡红苔薄脉弦。证属少阳阴证，叶老师拟柴胡桂枝干姜汤出入。处方：春柴胡10g、炒黄芩10g、党参10g、天花粉15g、干姜6g、桂枝6g、生牡蛎20g、炒白芍10g、炙甘草6g、生龙骨20g、焦神曲10g。每日1剂分别于午后2点，晚上8点服用。服后2020年9月16日二诊，诉药后睡眠、足冷明显好转，已能入睡，眠后也较前安稳。
按：患者心烦、口干、难以入眠，脉弦，是少阳郁滞，阴阳失交。足冷，入夏依然不变，寒热错杂，阴阳不和。叶老师认为此为少阳太阴并病，柴胡桂枝干姜汤是其相对之方，该方出自《伤寒论》，其中柴胡疏肝解郁，《本草纲目》云能“平肝、胆、三焦、包络相火”、黄芩入胆，《名医别录》云能“疗痰热、胃中热”[5]，两者共用和解枢机；桂枝、干姜温益脾胃之阳；党参健脾益肺，养血生津；天花粉止渴润燥；牡蛎软少阳之结。该方适用于少阳有热，中州呈寒，肝脾不和者，能和枢机、畅气血、泄火热、平阴阳，故而能药到病愈。
3.奚某，女，52岁，门诊号：0805467068。2020年8月31日初诊。主诉：夜寐早醒伴轰热汗出年余，停经3月。患者夜寐早醒年余，胸闷而醒，白日易疲劳，心急则轰热汗出，背部冷感，眉心、额部觉冷，胃纳不香，大便日1行，舌淡红苔薄脉迟。证属肝郁脾虚、营卫不和之象，拟逍遥散+桂枝+龙骨牡蛎汤出入。处方：春柴胡10g、当归10g、杭白芍10g、炒白术15g、茯苓15g、桂枝6g、炙甘草 5g、生龙骨20g、生牡蛎30g、夜交藤30g，合欢皮15g 7剂，每日1剂分别于午后2点，晚上8点服用。服后2020年9月28日二诊，诉夜寐改善，轰热汗出趋平，冷感消失，目下受凉则易腹泻，舌淡红苔薄脉沉。处方：炒党参 10g、炒苍术 10g、茯苓 15g、清半夏 10g、陈皮10g、桂枝6g、炒白芍10g、炙甘草 6g、生姜（三片）15g、大枣4枚、生龙骨20g、生牡蛎20g。
按：叶老师认为患者年过半百，脏气亏虚，精血不足，肝失疏泄，阴阳不平，气机不畅内扰神魂而致不寐。其疲劳食少为肝郁脾虚之故。其额部及背部冷感考虑为阳明虚寒之象，轰热汗出乃更年期标志性症状，亦是体弱营卫不和之象。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，张秉成云：“此方以当归、白芍之养血，以涵其肝；苓、术、甘草之补土，以培其本；柴胡等系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁”。而桂枝+龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，有调阴阳、和营卫，交通心肾之功效。其中桂枝汤调阴阳和营卫，龙骨、牡蛎潜镇固涩安神，则阳能固，阴能守。《伤寒贯珠集》云桂枝、甘草可以复心阳之气[6]。夜交藤、合欢皮两者能养血和血、宁心安神。患者二诊时已能入眠，然受凉则腹泻，舌淡红苔薄脉沉。考虑系太阴虚，营卫不和之象。故二诊时叶老师从健脾入手，处方调整为四君子+桂枝龙骨牡蛎汤加减。
叶纪平主任在治疗不寐证方面经验丰富，主张调畅气机，致阴平阳秘作为治疗不寐的切入点，临床要辨阳不入阴，是“阳”的因素、“阴”的因素还是中间阻碍影响阳入于阴。辨明后方可遣方用药，在临床中取得了较好的疗效，值得我们借鉴学习。
参考文献：
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[6]强睿.导师王平教授从脾肾论治不寐证的临证体会[J].中医临床研究,2016,8（29）:44-45.
作者简介：王淼（1979-），女，副主任中医师，硕士。江苏省无锡市中医医院，生殖医学科。研究方向：不孕不育、生殖内分泌疾病的中西医治疗。邮编：214017。地址：江苏省无锡市滨湖区中南西路8号
通讯作者：姓名：温丽娜（1983-），女，医学硕士 单位：江苏省无锡市中医医院
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