周燕燕
（上海长征医院普外科；上海200003）
结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，近年来发病率呈现上升的趋势。与开放式手术相比，腹腔镜手术微创，出血少，患者术后进食早、住院时间短，而两者在生存时间、局部复发、远处转移等肿瘤疗效方面相近。因此，随着腹腔镜设备的发展和腹腔镜手术技术的提高，越来越多的结直肠癌患者接受腹腔镜手术。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复[1]。2018年，ERAS协会对已有的择期结直肠手术指南进行了更新[2]，我国也制定了《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南》[3]，同时对结直肠手术部分进行了解读[4]；越来越多的研究，将ERAS运用到结直肠癌手术患者，取得了一定的效果。
本研究以ERAS理念为基础，结合ERAS结直肠专家共识和临床实践，形成有循证基础的饮食方案，在临床开展应用性研究，分析产生的一系列结局指标，以探讨此方案是否有效。
1资料与方法
1.1一般资料
总计150例结直肠癌患者入选本研究。ERAS组75名患者于2019年1月到2019年12月在本院接受腹腔镜结直肠癌手术。对照组75名患者为实施ERAS之前，2017年6月至2018年6月在本院接受腹腔镜结直肠癌手术。ERAS组平均年龄52.48±5.25岁（范围：33~70岁），男性38人，女性37人；结肠癌39例，直肠癌36例。对照组平均年龄52.69±5.27岁（范围：35~72岁），男性40人，女性35人；结肠癌41例，直肠癌34例。对照组及ERAS组在基础临床特征上无显著差异（P>0.05）。本研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）年龄18~80岁，自愿参加本研究；（2）术前未接受放化疗；（3）肠镜和手术切除标本病理检查确诊为结直肠癌，且接受腹腔镜结直肠癌根治术；（4）首次诊断为肿瘤，第一次接受手术治疗；（5）既往无严重胃十二指肠疾病史；（6）认知功能正常，与医护人员配合；（7）患者对试验内容知情，获取伦理委员会批准。
排除标准：（1）有精神疾病史，不配合医护人员；（2）术前有消化道出血或肠梗阻；（3）有严重肝肾功能异常或心脏疾病；（4）合并糖尿病。
1.3制定饮食方案
由营养科教授、麻醉科教授作为咨询专家，护士长作为组长，6名高年资护士作为组员。以“enhanced recovery after surgery / ERAS”、“fast track surgery / FTS”、“intensive care”、“bundle” “diet”“nutrition”等为英文关键词；以“术后加速康复、加速康复外科、快速康复”、 “饮食”、“营养”等为中文关键词，检索 Pubmed、Cochrane library、BMJ Best Practice等相关指南网（ERAS 协会网站）和中国生物医学文献数据库，寻找有关加速康复外科的所有临床实践指南、系统评价和证据总结，结合专家咨询和临床经验，构建针对腹腔镜手术的结直肠癌患者的饮食方案。
饮食方案：第一天（12 h内）温开水100~200 ml，分8~10次；第二天清流质200 ml+安素（一勺）50 ml，分5~6次；第三天半流质300 ml +安素100 ml（两勺），分5~6次；第4天白粥300 ml + 安素100 ml（两勺），分5~6次；第5天白粥300 ml +安素150 ml（三勺），分5~6次；5天后白粥或烂糊面50~100 ml/次，适当加入碎菜末、肉沫，5~6次/天，安素4~5勺/天。一个月后逐渐过渡到软饭、普食。饮食过程以患者无呕吐、腹胀为限，如出现类似不适，根据情况适时减量、分次，不足部分以静脉营养代替，并做好记录。
1.4观察指标
观察患者的术后恶心呕吐、术后腹胀等，评估患者耐受度；观察患者术后并发症（吻合口瘘、麻痹性肠梗阻等），评估治疗安全性；观察入院时、术后1d、出院时（术后5~7 d）体重、体质指数（BMI）、血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白等，评估治疗的有效性。
1.5统计学处理
采用SPSS 21.0软件，计量资料表示为均数±标准差，采用t检验进行比较，计数资料表示为比例，采用卡方检验比较。数据P<0.05认为具有统计学显著性。
2 结果
2.1两组血清学营养学指标（表1）
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如表1所示，两组患者入院时的体重、BMI、Hb、总蛋白和前蛋白无显著差异。术后1天，对照组患者的Hb、总蛋白和前蛋白含量稍低于ERAS组，但无显著差异；术后5~7天，对照组与ERAS组患者体重、BMI虽然无统计学显著性，但两者的差异进一步增加；而对照组的Hb、总蛋白与前蛋白显著低于ERAS组（P<0.05）。
2.2胃肠功能与并发症
如表2所示，ERAS组出现1例吻合口瘘，患者未出现肠梗阻。对照组分别出现1例吻合口瘘和1例肠梗阻。两者的并发症发生率上无显著差异（P>0.05）。此外，ERAS组患者术后出现2例呕吐和1例腹胀，对照组出现2例呕吐，未有患者主诉腹胀。两者在术后胃肠功能表现上也无显著差异（P>0.05）。
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3 讨论
3.1饮食方案对患者营养的影响
本研究采用的进食方案是笔者前期经过两轮临床试验形成的，此方案按照循序渐进的原则，逐渐增加进食量和稀稠度，每天进食总量固定，但每次进食量不固定，充分考虑患者的耐受性和个人感受，同时加入营养素，增加营养和能量摄入。事实证明，营养素的增加对改善患者营养状况（Hb、总蛋白和前蛋白）起到了很好的作用。
3.2饮食方案对患者胃肠功能的影响
本研究显示，早期进食并不会增加术后恶心呕吐及腹泻的发生率。进食过程中，充分考虑患者的感受，以不胀为原则，每次的进食量上不超过100 ml，下不设限。通过少量多餐的模式，既不增加胃肠道的负担，又不间断刺激肠蠕动，对尽早恢复肠道正常功能起到积极作用。而且有目标有量化标准的进食，更能发挥对患者胃肠道功能恢复的促进作用。
3.3饮食方案对患者术后并发症的影响
ERAS组采用此进食方案后，患者的术后并发症发生率与常规组比较无差异。可以看出此饮食方案是安全的。也再次验证了快速康复理念的有效性。而早期进食对提高患者的舒适性、减少应激反应，却起到了很好的促进作用。
3.4快速康复理念对患者的影响
ERAS小组在健康教育过程对患者进行快速康复理念的宣教，鼓励患者早期进食、早期活动等，这都有助于提高机体的机能状态，提升患者自身战胜疾病的信念。
3.5多学科联合
ERAS的临床实践表明，其理念及相关措施的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况[1]。
参考文献
[1] 庄競. 加速康复外科理念下的结直肠癌围手术期营养. 临床外科杂志. 2016, 24(12): 899-900.
[2] Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.
[3] 中华医学会外科学分会, 中华医学会麻醉学分会. 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版). 中国实用外科杂志. 2018, 38(1): 1-20
[4]加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：结直肠手术部分. 中华麻醉学杂志. 2018, 38(1): 29-33.