万程鹏
（浙江大学医学院附属口腔医院口腔急诊科；浙江杭州310006 ）
摘要：口腔临床中对于龋病的常见修复方法是光固化复合树脂直接修复，由于复合树脂具有与牙齿颜色相近、和传统的银汞合金充填术相比无需严格的固位形和抗力形、无潜在重金属污染风险、耐磨性好等优点，国内外已基本淘汰了银汞合金材料。现就树脂材料的应用及口内直接修复时存在的影响因素作一分析。
关键词： 光固化复合树脂 树脂粘结剂 微渗漏 聚合收缩
1复合树脂的组成与光固化机制
光固化复合树脂体系的主要组成部分包括树脂基质、无机填料、光引发体系及其他助剂。复合树脂光固化的基本原理是光引发剂在一定波长条件下形成自由基，丙烯酸酯单体中的碳碳双键断裂，发生连续聚合反应，最终形成聚合网络。Bis-GMA、UDMA、TEGDMA是目前商品化复合树脂里最常见的树脂基质单体。常用的无机填料有二氧化硅，纳米金刚石，陶瓷颗粒和纤维等。纳米填料加入树脂基质中，可以很好地降低聚合收缩度，改善表面抛光性能。光固化体系由光敏剂（又称光引发剂）和有机胺活化剂（又称光敏促进剂）构成。可见光固化体系在适宜的波长（470nm）及足够的光强照射下形成自由基。目前口腔科常用的光敏引发体系和还原体系为樟脑醌和叔胺，樟脑醌吸收的光线波长范围为360~520nm，最大吸收峰在465~470nm[1]。固化前基质分子间靠范德华力和氢键形成微弱连接，分子间距离为0.3~0.4nm，而聚合后基质分子间通过共价键形成网状连接，分子间距离仅为0.154nm，分子间距离的缩小使复合树脂产生聚合收缩[2]。
2复合树脂临床操作时面临的影响因素
目前的临床证据表明，复合树脂直接粘接修复体的寿命并不优于传统机械固位的银汞合金充填体。通过临床循证医学研究，目前复合树脂充填体平均寿命6～7年，平均年失败率约1.8%（5年）和2.4%（10年）[3]。
研究证实，树脂的聚合反应受到光固化的深度（与光源的距离）影响，只有经过改良的大块充填树脂的单次固化深度可以达到4mm，而复合树脂固化过程中部分基质固化不全导致单体残留，残留单体主要有Bis-GMA、TEGDMA、UDMA和HEMA。Bis-GMA可通过氧化反应、水解作用和酯化反应等，产生诸如甲醛、甲基丙烯酸，TEGDMA可被降解为2，3-EMA和E-BPA，对细胞产生毒性作用[7]。
传统观点认为树脂的聚合收缩受到充填时C因素影响。C因素是指充填窝洞的树脂产生的粘结面积与未粘结面积的比值。C因素越高，聚合收缩应力也越大[4]。此外，光固化灯的功率也会影响树脂聚合。高光强模式固化复合树脂会使树脂在短时间内产生高浓度自由基，自由基之间聚合反应速度加快，同一时间内相比于其他固化模式产生的体积收缩更大，对釉质产生有害的拉应力。有学者发现复合树脂的体积收缩主要发生在光照开始后的10秒内，因此提出软启动固化模式，低光强启动使树脂聚合反应速度降低，延迟到达凝胶点的时间，从而延长了树脂内部具有流动性的分子对材料表面的补偿时间，弥补了聚合反应所产生的凝胶前体积收缩。也有学者持有不同观点，认为前期的低光强照射会导致体系内部形成微凝胶，影响单体分子之间的有效交联反应，导致双键转化率降低；并且由于低光强模式下聚合物体系内部分子之间形成的线性结构较网状结构多，使材料的机械性能受到影响。
在没有良好隔湿的情况下，复合树脂容易受到唾液污染，仅用水冲洗并吹干并不能消除其影响，唾液中的胆固醇酯酶和胆碱酯酶也可以降解复合树脂材料。而经过75％乙醇对经过唾液污染的树脂界面进行擦拭，仍然达不到理想粘结强度。有可能的原因是乙醇使包绕无机填料的有机硅烷偶联剂溶解破坏而使无机填料暴露释放，从而影响其化学性粘接[6]。
3 树脂粘结剂对复合树脂的影响
有研究分析了3M singlebond universal粘结剂在启用3个月后微渗漏评分与开启即刻时相比具有显著差异。可能原因包括：粘接剂中的有机溶剂会随着开启时间增加逐渐挥发，而乙醇在粘结剂中起到载体作用，并通过固化前挥发置换出胶原纤维之间的水分。此外，随着保存时间的延长，HEMA和10-MDP中的酯基会不断水解劣化。HEMA是一种水溶性、低粘度的小分子单体，可以防止枯接剂中亲水和硫水组分之间的相分离，从而维持粘接剂溶液的稳定性。甲基丙烯酰癸基二氢磷酸酯（methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，MDP）与羟基磷灰石可形成一纳米交互层结构，该纳米层具有较强的疏水性，从而保护混合层，防止水解。另外，通过对比添加了叔丁醇且不含HEMA的树脂粘结剂登士柏XenoV+ ，在一定时间跨度范围内两者粘结面的微渗漏表现亦具有显著差异[5]。
笔者认为，纵观全球范围内，在科研人员的努力下，树脂类充填修复材料在分子材料学领域的进步和技术迭代有目共睹。虽然复合树脂和树脂粘结剂仍有一部分问题未得到解决，但多数情况下，我们采用树脂充填修复技术时的期望不应局限于材料性能本身，更应该注重是否真正遵循了完整的修复流程。充分的隔湿，窝洞的制备，良好的外形成型，精细的抛光都可能在现实操作中因为价格、时间等因素被有意无意的忽视，从而严重降低了树脂材料的性能和远期成功率。目前国内外对于树脂类修复技术都已形成了临床操作指南，为标准化治疗提供了权威性依据，而只有将所有规范操作步骤都严谨执行，才能实现树脂类材料令人满意的临床效果。
参考文献：
[1]中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会. 复合树脂直接粘接修复操作规范的专家共识[J]. 中华口腔医学杂志, 2019, 54(9):618-622.
[2]牛菊, 李迪, 赵文迪, et al. 牙科光固化复合树脂聚合收缩控制方法的研究进展[J]. 吉林大学学报(医学版), 2020, 46(02).
[3]王晓燕, 岳林. 从复合树脂直接粘接修复材料的发展看临床技术指南[J]. 中华口腔医学杂志, 2018, 53(006):374-380.
[4]陈颖, 周岚, 杨锦波. 复合树脂充填窝洞聚合收缩应力的控制[J]. 国际口腔医学杂志, 2008, 35(004):393-395
[5]郑媛媛, 刘会梅, 李艳萍, et al. 2种自酸蚀粘接剂开封启用后的时间对粘接界面微渗漏的影响[J]. 实用口腔医学杂志, 2019, 35(01):12-15.
[6]郭惠杰, 高承志, 林斐, et al. 唾液污染对复合树脂间粘接强度的影响[J]. 北京大学学报(医学版), 2017(49):100.
[7]陈秀春, 张志民, 张雅琪, et al. 复合树脂类牙科材料细胞毒性研究[J]. 中国实用口腔科杂志, 2017, 010(002):117-121.