一例肺部肿物性质待查患者出现药物性肝损伤的病例分析--中国期刊网

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一例肺部肿物性质待查患者出现药物性肝损伤的病例分析

发表时间：2021/3/26 来源：《医师在线》2020年11月21期作者：梁绍兰黄天文

[导读]

　　　　　　　　　　　　梁绍兰1 黄天文2*通讯作者
　　　　　　　（玉林市第一人民医院药学部；广西玉林537000 ）
　　　　　（广西医科大学附属肿瘤医院临床药学科；广西南宁530000)
1.病史概要
1.1现病史和既往史
患者，男，65岁，因“发热、咳嗽1月、发现肺部肿物20余天”于2020.09.25 15:34
平诊步行入院。患者及其家属诉因出现发热，咳嗽咳痰，于2020年09月02日在防城港某医院住院治疗，完善肺部CT：左肺门肿块影，考虑中心型肺癌并纵隔淋巴结转移，请结合临床。行纤支镜下活检：慢性黏膜炎。入院当地医院后先后予头孢地嗪、哌拉西林钠舒巴坦和头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，止咳化痰、止痛、退热对症治疗，经过治疗患者症状较前有改善，感染指标下降。9月15日复查肺部CT提示肺部肿物改变不大。9月17日患者家属要求出院，为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊以“肺部肿物性质待查、痛风性关节炎”收入综合内科。患者起病以来，四肢关节痛，双下侧踝关节以下肿痛，局部皮温不高；精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重较前无明显下降。既往2020年6月开始出现四肢关节疼痛、双下肢肿胀，予对症处理后自觉疼痛较前稍有改善。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；吸烟30余年，平均每日1包，饮白酒30余年，平均每日4两。无地方病、传染病流行区长期居住史，无疫水疫区接触史，无与湖北等新型冠状病毒 2019-nCoV 疫区返回人员接触史，未在有新型冠状病毒 2019-nCoV 确诊或疑似小区居住，未与新型冠状病毒 2019-nCoV 确诊或疑似人员接触史；否认境外人员接触史；余既往史、个人史、家族史无特殊，余系统回顾未见明显异常。
1.2入院查体
体温37.7℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min,，血压109/66mmHg,，身高168cm，体重52.5kg；全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗。两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，左下肺明显。心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块，
肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。双下肢踝关节以下肿胀，局部皮温不高；双侧膝关节、肘关节、掌指关节有压痛。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2020年09月02日防城港市某医院肺部CT：左肺门肿块影：考虑中心型肺癌并纵隔淋巴结转移，请结合临床。行纤支镜下活检：慢性黏膜炎。
1.3入院诊断：肺部肿物性质待查：肺癌？其他；发热待查；痛风性关节炎
1.4治疗过程
　　　患者9月25日入院后完善检查：肝功能未见异常。乙肝、丙肝阴性。血培养、一般细菌培养、细菌涂片、真菌涂片均为阴性。降钙素原，超敏C反应蛋白，白细胞和中性粒细胞比率等炎症指标均升高。9月26日开始抗感染治疗，10月6日复查患者肝功能正常。10月9日抗感治疗方案改为注射用比阿培南0.3g 静滴Q8h基础上加用盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4g 静滴Qd和氟康唑400mg po Qd联合抗感染治疗。10月14日，复查患者肝功能异常：总胆红素:14.8umol/L，谷丙转氨酶:289U/L，谷草转氨酶:146U/L。临床药师会诊考虑药物性肝损伤，可能氟康唑和莫西沙星导致，建议暂时停用。同时查看患者患者昨日血常规，血象升高，建议予注射用比阿培南0.3g q8h联合注射用万古霉素 1g q12h静脉滴注，继续抗感染治疗，同时加予异甘草酸镁降酶护肝治疗，医生采纳临床药师建议。考虑患者因肿瘤进展癌热，在抗感染基础上加用激素80mg 静滴 Qd抗炎治疗，同时予护胃、补钾、补钙等对症治疗。10月17日患者肝功能结果回报：谷丙转氨酶(ALT)728U/L，谷草转氨酶(AST)929U/L，停用除护肝药以外的所有药物，并严密复查肝功能。上午11:00接到检验科危急值电话报告：血常规：白细胞:54.03×10^9/L，考虑患者因肿瘤进展导致癌热所致，继续予激素80mg 静滴 Qd抗炎，同时予制酸护胃、补钾、补钙等治疗。动态复查肝功能，酌情尽早加用相关抗感染治疗药物。10月19日患者肝功能损伤较前恢复，继续抗感染治疗。10月22日患者诊断：1.左肺腺癌并纵膈、左肺门多发淋巴结转移（IV期）2.双肺多发结节：考虑炎性与转移瘤 3.阻塞性肺炎合并癌热 4.痛风性关节炎5.左小腿腓脉内血栓形成（不全栓塞）6.药物性肝损明确。10月24日查患者肝功能正常，予培美曲塞二钠+卡铂化疗。10月29日复查患者肝功能正常，10月30查患者白细胞(WBC)21.84 10~9/L，中性粒细胞比率(NEUT%) 96.2 %。患者体温控制尚可，体温最高37.3℃，仍有咳嗽，症状较前改善，患者要求出院。
1.5出院诊断
1.左肺腺癌并纵膈、左肺门多发淋巴结转移（IV期）
2.双肺多发结节：考虑炎性与转移瘤
3.阻塞性肺炎合并癌热
4.痛风性关节炎
5.左小腿腓脉内血栓形成（不全栓塞）
6.药物性肝损
7.白细胞升高原因待查
8.重度贫血
9.肺气肿

1.7患者肝功能的变化趋势如图：

2.讨论问题
2.1引起本次治疗中患者肝功能损害的药物是什么？

3.讨论
3.1引起患者肝功能损伤的药物是？
　　　药物性肝病[1]：是指各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食纤维补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。药物性肝病的发病机制通常分为两大类：即药物的直接肝毒性和特异性肝毒性作用，前者指摄入体内的药物和（或）其代谢产物对肝脏产生的直接损伤；后者的机制涉及代谢异常、线粒体损伤和氧化应激、免疫损伤、炎症应答及遗传因素。目前发现CYP450酶及HLA抗原的遗传多态性与药物性肝病的发生密切相关。
　　　本案例中患者出现肝功能损伤前使用的药物有头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑、磷霉素、比阿培南、莫西沙星、氟康唑、氨酚羟考酮片（进口）和盐酸羟考酮缓释片。其中这些药品的说明书中记载有对肝脏有不良反应的有：头孢哌酮钠舒巴坦钠（暴发性肝炎）、比阿培南（肝损伤、黄疸）、氨酚羟考酮片（肝脏毒性）、氟康唑片（转氨酶升高）和莫西沙星（肝炎、急性肝坏死）。结合用药时间关联性分析：10月6日查患者肝功能正常，此前头孢哌酮钠舒巴坦钠和奥硝唑使用了10天、磷霉素使用了7天，可排除头孢哌酮钠舒巴坦钠、奥硝唑和磷霉素。10月14日患者出现肝功能损伤，此前使用了比阿培南2天，但10月19日患者肝功能基本恢复之后头孢哌酮钠舒巴坦钠再次使用了3天，但患者肝功能未见再次损伤，转氨酶继续下降，头孢哌酮钠舒巴坦钠也可进一步排除。10月9日至10月14日，莫西沙星和氟康唑用了5天，患者于10月14日查患者肝功能，患者的AST和ALT明显升高（高于正常值5倍），可高度怀疑是莫西沙星或者氟康唑片所致肝损害。虽然患者在出现肝功能前也使用了氨酚羟考酮片（进口）和盐酸羟考酮缓释片，但氨酚羟考酮片（进口）只在10月4日使用了一天，10月6日查功能正常，可排除。盐酸羟考酮缓释片在肝损伤恢复期一直在使用，也可排除。
　　　根据2015年版RUCAM量表（肝细胞损伤型DILI/HILI专用）[2]评估药物与肝损伤时间因果关系，计算以上2种药物的得分，分别为：莫西沙星7分，氟康唑7分。RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：极可能：≥9分；很可能：6～8分；有可能：3～5分；不可能：l～2分；可排除：≤0分。综合上述分析，判断莫西沙星和氟康唑引起患者肝功能损害的可能性极大。
4.小结
　　　本文通过对一例肺部肿物性质待查患者出现药物性肝损伤的病例分析，学习肺部感染的诊断与治疗，积极查找病原菌。运用抗菌药物的药动学／药效学原理指导临床用药。在未查出病原菌的情况下，密切监测患者的炎症指标，并结合患者病情及时调整用药方案。治疗过程中患者出现肝功能损伤，临床药师及时与医生沟通，在医生排除了其他原因后，药师从药物的角度提出了药物性肝损伤的可能，并通过患者的既往用药史，分析引起肝损伤的药物，及时调整用药方案，得到了医生的认可，对医师使用的保肝药物提出意见，得到了医师的采纳，及时制止了药物不良反应的进展。这个病例说明，作为一名临床药师，需密切监护患者的药物疗效、药物相互作用、不良反应等，遇到问题后从自身专业角度为临床医生提供帮助，真正参与到临床实践中，以服务临床，保障临床药物治疗的顺利进行，保障患者的用药安全有效。

参考文献：
[1]内科学.第九版
[2]药物性肝损伤诊治指南2015年版