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“两个允许”前提下公立医院薪酬改革探讨

发表时间：2021/3/29 来源：《医师在线》2020年11月21期作者：陈君

[导读]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈君
　　　　　　　　　　（扬州大学附属医院；江苏扬州225001）
[摘要] 公立医院医务人员薪酬改革,是医疗改革的重要课题。本文从分析医院绩效分配存在的问题, 提出落实“两个允许”政策建议，破解绩效考核难题。
[关键词] 医疗机构；薪酬改革；绩效考核
　　习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出“两个允许”，即“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金后，主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力”。
　　　一、“两个允许”的基本内涵
　　“两个允许”体现了对医疗行业特性的认同，承认医务人员薪酬应高于一般事业单位。只有建立科学合理的薪酬体系，吸引更多优秀人才进入医疗卫生行业，才能从根本上缓解优质医疗资源不足的问题，进一步形成加强行业监管、制定医生职业评鉴制度的基础条件。
“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”，实际是认可了医疗服务行业的特殊性，对调控医疗服务价格、提高医务人员薪酬水平具有重要意义。
　　 “允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，实际是对医务人员的经济激励，对促使其提高工作热情和服务质量，减少灰色收入、诱导需求行为等起到重要作用。
　　　二、公立医院绩效改革存在的问题和难题
　　　(一) 医院绩效改革存在的问题
　　　一是,重经济轻质量。公立医院是公益性事业单位，但政府投入水平低，大部分费用需医院自筹。因此医务人员薪酬待遇和医院的经营状况直接相关。这使公立医院在坚持公益性的同时，也要追求经济效益。只重视经济收入的绩效分配制度，不利于医院和科室的医疗水平提升。
? 二是,科室间绩效分配不合理。重视经济效益的绩效分配，可能导致医院内部科室间绩效分配存在不合理现象。医院各科室特性不同，部分科室因医疗服务项目有限、收费价格偏低等，在现有分配方式下，劳动价值不能得到充分体现，致使部分医技辅助科室绩效可能远高于劳动强度大、难度系数高、风险程度大的临床科室。
? 三是,科室内绩效分配不合理。公立医院的绩效奖金二次分配大多由科室自行制定，科主任或分配小组权力较大，可能存在不公平的现象，挫伤底层医务人员的工作积极性，不利于科室内部的团结稳定。而且各科室二次分配方案各不相同，同样的工作在不同科室会有不一样的薪酬分配，这可能产生不稳定因素。
　　　 (二) 医院绩效改革存在的难题
　　　一是, 绩效经费保障难。取消药品、高值耗材加成后多数地区医疗服务价格尚未调整到位，收入结构调整未完全达到预期效果，加之财政投入不足，养老保险改革形成的支出以及医保延期支付、总额控费等压力，导致许多公立医院绩效经费增长乏力，难以让医务人员享受到改革红利。
　二是,绩效总量管理难。公立医院绩效改革试点中出现两个极端现象：有的公立医院绩效总量管理僵化，一经核定就难以调整；而有的公立医院放弃了绩效总量管理，能发多少就发多少。管理机制不健全，致使绩效总量管理未能发挥强化公益属性的导向作用。
　　三是,绩效内部分配难。

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公立医院过去普遍实施基于科室收减支提成的内部分配办法，各地试点医院在努力探索更能体现行业特点的绩效分配办法（如RBRVS\DRG）等，尚未形成普遍适用的内部分配基本模式。因种种原因，许多地区放弃了对公立医院主要负责人年薪制的尝试。
　　　三、落实“两个允许”破解绩效难题
　　落实第一个“允许”，建立符合医疗行业特点的绩效水平核定机制。第一个允许前提下，要立足于公立医院区别于一般事业单位的行业特点，综合考虑教育年限、工作时间、知识和技能水平、难度和复杂程度、医疗质量和能力水平、技术服务收入、成本控制、公益属性发挥、财政投入力度等多种因素，打破以历史资料定水平的惯例，单独制定公立医院绩效水平核定办法。
　　落实第二个“允许”，建立公立医院绩效总量年度追加机制和动态调整机制。第二个允许前提下，要尽快研究出台关于医疗服务收入、成本以及基金提取的财务核算办法。在此基础上，深入挖掘第二个“允许”蕴含的激励和导向价值，在核定绩效总量之外，建立年度追加绩效总量与公立医院公益属性发挥和绩效表现挂钩的机制。
　　　四、对公立医院薪酬改革的思考
　　(一) 加大政府财政补偿力度
　　　政府首先应在总体上加大对公立医院补偿力度，促进公益性医院的回归。在此基础上优化医务人员薪酬结构，提高基本工资所占比重，着重增加对人力资本的直接投入和完全补偿，切断医务人员个人收入与业务收入之间的联系。同时，改变财政补偿方式，按单位实际在册人数和提供医疗服务总量进行双重补助，体现编制内与编制外人员同岗同酬，以及服务效率高低与财政补偿力度的相关性。
? (二) 科学核定绩效工资总量
　　　根据编制床位数与相应“床医比、床护比”确定人员总数，参考人均薪酬、人力资本支出占业务收入的比例等指标，结合公立医院业务量及绩效考核结果，单独核定公立医院绩效工资总量，并科学核定其总量上限，使医务人员收入与业务收入脱钩。结合医务人员实际提供的服务质量、工作数量、考核目标完成情况等因素，科学核定当年的绩效工资总量，并且实行一年一核。
? (三) 完善绩效考核分配机制
　　　公立医院应深化管理改革，加速单纯的绩效考核向多元绩效管理转变，在核定的绩效工资总量内，坚持公平公正原则，强调考核结果的全面应用，根据考核结果对绩效工资进行自主分配，做到优绩优酬、多劳多得，合理设置科室、人员之间的收入分配差距，将考核结果与绩效工资发放等挂钩，形成符合职工、医院、患者、社会、国家五方利益的绩效工资核定模式。
　　加强对临床一线工作人员的奖励机制，实现精神与物质的双轮奖励驱动机制，提高医务人员幸福感和满意度。建立客观、科学、可量化的绩效考评标准，突出重点、注重医院内涵建设，既要考虑患者满意度、医德医风等体现公立医院公益性的指标，又要考虑服务量、费用控制、技术难度、风险程度等体现医务人员积极性的指标。
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参考文献
[1] 国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》.国办发〔2017〕67号
[2] 梁万年:公立医院强化经济运行管理刻不容缓.医馆吧.2020年8月3日
[3] 蒋瑛. “两个允许”的经济学意义[J].中国统计，2017(8):16-18.
[4] 史芮源,陈正东.公立医院绩效分配制度浅析[J].经济师，2017
(10):260-262.
[5] 陈慧.基于卓越绩效模式的公立医院绩效管理研究[J].卫生经
济研究，2018(2):64-66.