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浅论血管内介入治疗老年患者颅内破裂动脉瘤研究

发表时间：2021/3/29 来源：《医师在线》2020年11月21期作者：李荣宗

[导读]

李荣宗
（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院神经内科；广西桂林 541002）
摘要：老年患者各项功能减退，其呼吸功能降低，发病后时常出现咳痰无力，长期卧床会增加肺部感染的发生风险；患者的心功能减退、肾功能减退、伴有冠心病、糖尿病、高血压等疾病、长期用药等都造成患者对手术的大创伤的耐受性比较差，血管内介入的创伤比开颅手术的创伤相对更小，对老年患者进行血管内介入治疗是比较合适的治疗方案。本文对老年年颅内破裂动脉瘤的血管内介入治疗的时机、麻醉方式、栓塞方案的进行探讨，同时对术后常见的并发症作一综述。
关键词：颅内动脉瘤；血管内介入；并发症
　　颅内动脉瘤是最常见的引起蛛网膜下腔出血（SAH）的病因，颅内动脉瘤无征兆破裂时患者的死亡率较高，出血动脉瘤再次破裂出血的病死率较高[1-2]。对颅内动脉瘤破裂出血时，血管内介入治疗是重要的方法。现对老年年颅内破裂动脉瘤的血管内介入治疗的时机、麻醉方式、栓塞方案的进行探讨，同时对术后常见的并发症作一综述如下。
1.老年颅内破裂动脉瘤的血管内介入治疗
1.1 介入时机的确定
颅内动脉瘤初次破裂24h的死亡率在75%，2w后再出血的发生率在20%，因此要对患者的状态进行综合评估，对血管造影的结果进行分析，准确判断动脉瘤的位置、大小以及形态，与患者家属进行沟通，尽快进行干预。当DSA检查确认患者适宜进行介入治疗，Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级，患者病情稳定时应当尽快进行血管内介入以免动脉瘤再次破裂。宾杰等[3]探讨了血管内栓塞不同时机对低级别颅内动脉瘤破裂的治疗效果，该研究发现发病至手术时间在48h以内的栓塞成功率为97.56%，在48-72h手术的成功率为89.36%，均高于发病至手术时间超过72h患者的81.36%，且患者的术后再出血率2.44%、4.26%均低于延期栓塞的16.94%。颅内动脉的高发部位的临近颅内大动脉急性反应期、慢性反应期尽管仍然存在血管痉挛，但这一期间进行介入栓塞并不会引起血管痉挛加剧，导丝可成功通过；延期进行栓塞，此时患者的血凝块溶解，血红蛋白释放，栓塞对血管造成刺激可引起血管痉挛，增加导丝的推进难度以及栓塞的难度[4]。
1.2 麻醉方式的确定
对老年颅内动脉瘤患者进行血管内栓塞时，当前多采用全身静脉配合吸入麻醉的方式。老年患者多合并基础疾病，因此对麻醉提出比较高的要求，麻醉要迅速且平稳地进行诱导、要充分镇静、要维持患者的血流动力学平稳、术后拔管要无躁动或呛咳的发生。喉罩麻醉的特点在于成功率高、安全舒适、容易操作、不会对心血管造成较大刺激。术中要对患者的麻醉效果进行监测，对麻醉深度进行调整从而促进术后恢复。
1.3 栓塞方式的确定
血管内介入的目的在于重新建立载瘤动脉，当前常用的方法包括支架或球囊辅助弹簧圈栓塞以及单纯弹簧圈栓塞。当前对尚未破裂的动脉瘤进行治疗时首选弹簧圈栓塞。在支架、设计、弹簧圈以及微导丝等不断创新的当前，血管内介入治疗的安全性也不断提高。潘文龙等[5]报道797例血管内栓塞治疗颅内动脉瘤患者5例由于血管严重迂曲而栓塞失败，术中破裂再出血16例，25例并发急性脑血栓，5例术后穿刺点出血，3例下肢深静脉血栓成型，22例死亡，其余均康复出院。对巨大或宽颈动脉瘤、血管迂曲畸形以及严重动脉粥样硬化的患者而言，单纯进行弹簧圈栓塞并不合适。支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）以及球囊再塑形技术（BRT）的产生很好地解决了这些问题，SAC采用不同类型的支架将瘤颈顶住，避免弹簧圈疝入载瘤动脉，患者的即刻致密栓塞率也更高，这一方法特别适合血管畸形以及宽颈动脉瘤的患者。陈振等[6]报道与单纯栓塞相比SAC的即刻栓塞效果更好，复发率低，增加了缺血并发症的风险，降低了出血性并发症的风险，总体上不增加致死、致残风险。BRT采用球囊将瘤颈顶住，增加弹簧圈疝出的难度，适合于宽颈动脉瘤。
2.血管内介入的并发症
老年动脉瘤破裂的神经系统并发症发生率为13.1%，主要为术中动脉瘤破裂、血管栓塞、术后早期再破裂出血、术后早期硬膜下出血或远隔部位脑实质出血[7]。神经系统并发症的危险危险因素主要有高血压、Hunt-Hess分级、动脉瘤直径和宽颈动脉瘤。再出血的发生率较低，但该并发症的病死率高，预后极差，因此必须高度重视。再出血的危险因素主要有动脉瘤假腔或假性动脉瘤、颅内高压、脑血管痉挛、小型动脉瘤、栓塞治疗临床情况差、动脉瘤非致密栓塞、大型及巨大型动脉瘤、栓塞后抗凝治疗、血流动力学改变、手术难度大、高血压及SAH既往史。降低再出血发生率的关键在于对颅内压进行适当降低、规范定期随访、应用新材料、合理确定治疗策略、避免术后抗凝、降低不全栓塞比率。
脑血管痉挛是血管内介入治疗后最严重的并发症，其致死率较高，半数的生存率致残。介入术后1-18d都可见脑血管痉挛的发生。为了预防术后脑血管痉挛的发生，术前要充分预案，当患者病情允许时控制可控的风险项目，之后进行手术；术前仔细诊断真假性动脉瘤；术中致密栓塞；术后对患者的血压进行严格监控；术后采用“3H”疗法。当前对脑血管痉挛进行治疗时，主要采用恢复脑功能、营养神经、增加供血、扩张脑血管的药物治疗，当药物治疗效果差时，应采用支架置入、球囊扩张、再次介入局部药物灌注等解除血管痉挛[8-10]。

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下肢深静脉血栓的发生与长时间卧床、患者血液浓缩有关，处理不当时栓子脱落可引起肺栓塞而对患者的生命安全带来威胁。术后要加强对患者的肢体制动，避免过度屈髋以免对静脉回流造成影响；给予梯度弹力袜；术后教导患者进行足踝被动运动以及腓肠肌挤压等。当形成下肢静脉血栓后可进行低分子肝素抗凝，当有必要时采用机械清除血栓、下肢滤网置入等来进行治疗[11-18]。
3.小结
　　早期治疗可提高栓塞成功率，减少并发症发生，改善预后；患者治疗后可见神经系统并发症、脑血管痉挛、下肢深静脉血栓等并发症，需要做好预防措施，采取针对性措施来进行及时处理。
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