沈静安1 杜 棣 2通讯作者
1.庐山康复疗养中心骨科 江西 九江 332000
2.解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科 云南 昆明 650000
关键词:快速大脑康复;治疗脊髓骨质损伤;脑周围手术期术后护理
急性人体脊髓运动损伤主要是由于脊髓损伤或其他疾病等自然因素直接引起的人体脊髓运动结构或神经功能发生损害,导致脊髓损伤程度水平以下脊髓运动、感觉、自主神经系统功能发生改变的一种常见临床诊断综合征。ERAS快速康复理念的核心内容主要是通过多复合模式康复治疗和多手段有效减少患者手术后的应激,促进患者器官组织功能正常恢复,预防术后疼痛并发症的反复发生,包括早期优化疼痛康复管理、早期肠内补充营养、早期患者下床康复活动等,从而有效缩短患者住院手术天数,节省大量住院费用。本文主要拟对目前先进ERAS治疗理念在急性脊髓骨质损伤及外围手术期间的护理治疗中的应用研究进展情况进行重点综述。
1.ERAS的术前禁食护理
1.1禁食护理要求
术前小时减少进水或摄入碳水化合物,不仅不但可以有效避免术后患者发生的对胰岛素酶的抵抗,还同时可有效提升术后患者心理舒适度,减少术后低血糖及术后恶心、呕吐的情况发生,有利于帮助患者完全承受因术后手术外力打击等而出现的各种生理应激不良反应。必须长期禁食者在手术前还应输注少量葡糖葡萄糖激素注射液,以有效减轻术后体内胰岛素酶的抵抗。
1.2预防深静脉血栓
研究表明,大多数脊髓损伤患者在受伤后三个月内会形成下肢深静脉血栓.而且由于这种病症在形成的过程中,没有明显的临床症状,不容易及时引起专业医护人员的充分注意。但是如果发生血栓脱落的现象,很有可能会进一步引发肺栓塞,情况严重的可能导致患者死亡。针对这个问题,医护人员首先要对下肢深静脉血栓的形成、危害有一个全面的了解,提高认识,并结合患者的实际情况,给予适量的阿司匹林、肝素等免疫药物等并进行免疫干预物理治疗。也可以采取其他方法,比如按摩等,防止血栓患者早期出现双侧下肢深层性静脉曲张血栓等常见病症。
1.3术前预防镇痛
术前需要采取"预防镇痛"来积极预防控制术后患者的疼痛,什么样才是有效预防术前镇痛,就是为了有效防止术后痛觉药物过敏的继续发生,在术前需要采取预防镇痛控制措施以有效减缓术后痛的继续发生,即"预防镇痛与抗",在术前30分钟以后给予少量抗生素停止使用。
2.ERAS的术中术后护理
2.1体温值的控制
目前有关的研究数据表明,人体局部体温通常下降1到3℃,术后局部切口细菌感染将程度增加一半到3倍。因此,术中需要加强对手术患者保温室的护理,将室内空气温度自动调节至4℃~6℃,使用保暖被子对手术患者身体裸露下腹部位皮肤进行完全遮盖,避免造成患者腹部着凉。对术中经常使用的碱性冲洗剂和液体进行二次加温冲洗处理,尽量减少钠的物理输入量。术中同时使用高压加温(40℃)加热冲洗液、注意同时使用高压输液低温加热冲洗装置和保暖加热床垫等,可有效预防低温度体温的肺病发生。
2.2手术径路和切口
移植手术是在径路和局部切口早期进行脊柱骨及脊髓组织联合移植手术,复位、固定、髓内(外)减压,清除坏死组织,改善微循环。脊柱内固定:恢复脊柱生理曲度及稳定性,利于早期康复。髓内减压:减少脊髓继发损伤,保护残存神经功能。髓外恢复减压:通过恢复椎管的局部容积,解除对人体脊髓的局部压迫(包括骨折片、髓核、血肿等)。大量病例表明,应尽早于伤后6小时内进行局部开放血管减压和内包膜固定减压手术。早期肿瘤手术,患者肌肉萎缩、骨质疏松等并发症尚未形成,利于早期疾病康复。
2.3置管后的护理
术中的常见导尿管道主要设置有主导尿管和引流管,长期继续留置导管引尿管不仅严重限制了术后患者的早期正常下床排尿活动,还大大增加了切口尿路感染的发生概率;术后长期继续留置普通引流管后还会大大增加患者切口尿路感染的概率发生,影响术后早期患者的下床活动,延长患者住院治疗时间。
根据新的ERAS技术理念,建议术后如无特殊严重病情的男性患者,尿管在术后4小时内进行拔除,引流管采用"渐退式拔管"的原则,尽量术后1到天内拔除。
3．ERAS的术后护理
3.1术后镇痛
术后一般疼痛患者通常都会及时使用一些镇痛泵药来缓解疼痛,疼痛在急性脊髓骨质损伤早期患者中的年发生率约一般为65%到85%,其中大约1/3出现严重疼痛。多功能模式手术镇痛管理是疼痛恢复管理中最重要的一个概念,并且已被广泛性地接受为手术创伤后和骨科患者手术后疼痛恢复管理的"金标准"。
3.2术后饮食营养调理支持
多项研究结果指出早期静脉进食的术后患者静脉排气持续时间早于一般常规术后早期进食者,能够有效减少术后患者静脉补充营养,降低盆腔感染等术后并发症,减少术前患者术后住院费用,缩短术后患者住院治疗天数。因此ERAS饮食理念首先主张术后当天就开始可以流食开始进行流质正常饮食,再逐渐流食过渡至吃到半流食、软食等一直至正常流质饮食。据此,术后4到6小时患者即可开始进行早期流质营养补充进食,为全身性流质营养饮食,严格控制进食剂量,之后逐渐缓慢加大剂量,具体控制剂量程度应根据术后患者身体自感舒适感的程度情况来自行决定,缓慢剂量过渡可达到正常营养饮食。
3.3早期卧床活动
早期坚持下床休息传统观念因为要保护肿瘤手术患者切口所以建议手术患者早期卧床好好休息,ERASs等理念学者认为早期上肢下床性肺活动治疗有利于有效预防患者肺部疾病并发症,促进患者肠道消化功能正常恢复,预防患者下肢深层动静脉导管血栓瘤的形成,缩短患者住院治疗时间。患者术后一天应有既定目标、有时间计划地早期进行下床恢复活动,手术清醒或术后6小时左右即可开始进行早期床上恢复活动。
3.4康复训练
下肢康复训练的具有必要性,它不仅可有效防止下肢肌肉弹性萎缩、关节僵硬、挛肌萎缩,下肢深部的静脉导管血栓瘤的形成、骨质疏松、褥疮、肺部、泌尿系统的感染等多种并发症。术后早期被动治疗康复物理治疗:局部推拿、按摩、针灸、电针、气压治疗、关节活动仪。
4.讨论
目前,手术仍为慢性脊柱关节骨折以及伴发的脊髓骨质损伤患者首选微创治疗技术手段,虽手术可早期取得一定治疗效果,但术后康复并发症多的发生率相对较高,影响术后正常康复。研究结果指出,脊柱关节骨折患者伴急性脊髓骨质损伤症的患者进行围绕骨手术期间如果辅以多种有效性、针对性强的护理治疗措施,可有效率地避免手术并发症反复发生,有助于创伤患者术后早期康复。快速身体康复综合外科手术护理服务充分体现了以康复患者身体为服务中心,体现以人为本的创新个性化康复护理服务理念,快速身体康复综合外科手术护理广泛运用于康复临床,提高了康复患者身体应激抵抗能力、舒适度,减少了患者手术后的并发症,有利于患者脊髓关节损伤的快速修复,值得临床教学推广和研究应用。
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