魏然
哈尔滨医科大学附属第一医院 150001
摘要：目的 探讨急性缺血性脑卒中患者就诊流程优化策略。方法 选取我院使用rt-PA静脉溶栓治疗的96例急性缺血性脑卒中患者按照是否进行流程优化进行分组，其中优化前的46例为对照组，优化后的50例患者为优化组。比较两组DNT，NIHSS以及患者满意度。结果 优化后，患者从入院到静脉溶栓时间（DNT）明显缩短，优化组为（58±6.93）min，对照组DNT为（83±16.72）min（P＜0.05），对照组NIHSS评分由（11.6±5.2）变为（9.14±2.32）（P＜0.05），优化组NIHSS评分由（10.8±4.9）变为（6.92±2.51)（P＜0.05），但优化组改善程度优于对照组（P＜0.05）。满意度方面相比，优化组明显高于对照组（P＜0.05）。结论 就诊流程优化策略可以显著缩短DNT时间，提高患者满意度，对患者的预后及康复以及医患关系的处理起到积极的支持作用。
急性缺血性脑卒中又称为急性脑梗死，近些年来已成为中国居民死亡的首位原因[1]。其中由于局部病灶缺血导致的类型最为常见，占全部患者数量的60%-80%[2]。随着我国高血压、糖尿病、高血脂发病人数的增加，以及人们不良的生活习惯，脑卒中储备人群数量也越来越多，其发病率也越来越高。研究表明，有75%的患者会有不同程度的肢体功能障碍，其中约53%是中重度残疾[3]。静脉溶栓作为急性期唯一有效的手段，在恢复缺血半暗带区的供血、改善预后、促进患肢功能恢复等方面起到十分关键且重要的作用[4]。然而，静脉溶栓的时间非常严格，只有当患者发病在4.5-6h，且只能在符合相应适应症且无禁忌症时才能进行[5]。患者从入院到静脉使用rt-PA这段时间（Door to Needle Time，DNT）对于患者的预后起到非常重要的作用，每节约一分钟都能够对患者的肢体功能以及其康复起到积极的推进作用[6]。美国相关指南指出，DNT应控制在60min内，然而由于各种原因大多数医院达不到该要求[7]。因此，为了给患者提供最佳的溶栓时机，减少疾病的进展，改善患者的肢体残障和预后，我院从2019年1月起对既往医院已经开展的脑卒中绿色通道进行优化，从而减少DNT，给患者创造最佳的治疗时间。
1.资料与方法
1.1 一般资料 选择2019.1-2019.06我院收治的使用rt-PA静脉溶栓治疗的96例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。以2014 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]为评判尺度，所有入选患者均符合该评判尺度并使用rt-PA，且均已签署溶栓治疗知情同意书。将优化前的46例患者作为对照组（2018.09-2018.12）， 优化后的50例患者为优化组（2019.01-2019.06）。两组基线资料无差异(P＞0.05)。两组基线资料详见表1。
1.2研究方法
1.2.1对照组
采用我院原有的就诊流程：患者入院后去排队挂号，等待就诊，接下来急诊科医生接诊，患者根据医嘱去排队缴费进行CT的检查，等待检查，等候检查报告，接下来回急诊科，而后急诊医生将患者分配到不同的病区，患者进入卒中单元，接下来神经科医生进行问诊查体，护士根据医嘱采血，等待检验结果，排队等候取药以及最后的溶栓。由护理支持中心及医生、护士手工记录DNT时间，较为繁琐且不够准确。
1.2.2优化组 从2018年10月，我院就在以往脑卒中患者就诊流程的基础上进行优化策略建设，建立一个综合的多学科团队，包括各种相关学科，如急诊科，神经内外科，CT室、检验科、护理支持中心、药局、后勤部门等。优化过程如下：与相关科室沟通。首先医务科，制作明显的卒中优先标识，包括挂号、缴费、取药、设立醒目的急诊通道标识、卒中绿色通道标识，欠费患者可以先用药再支付缴费。设立神经内科卒中急诊诊室。购买软件，通过APP将120、急诊科、神经内外科医生联动，随时监测患者所处位置及相关处置，心电图报告等，第一时间了解病情，及时进行下一步的治疗，可准确记录先进性检查、检验DNT时间。其次，CT室、检验科等辅助科室在看到标有卒中绿色通道标识的检查单时会优先进行检查、检验，即刻回报结果。再者，护理支持中心负责患者从入院到送入病室的工作。药局对卒中患者也是有一定的优先权利，欠费时可以直接电话沟通配合借药申请即可先申请用药。为了避免电梯等候时间过长，后勤部门可设置专用电梯，卒中患者优先使用。神经外科则是通过手机APP沟通病情，需要会诊或取栓时，可在3分钟内到场，沟通病情后转外科时间可控制在5分钟。急诊科进行准确分诊，安排就诊顺序，专人采集卒中患者血标本，及时通知病房进行接诊入院患者准备。
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1.3评价指标
1.3.1 DNT 包括从到达急诊就诊至医生完成初始评估时间，从就诊到完成CT检查时间，从CT结束到确定溶栓时间。
1.3.2 NIHSS 专门用于评估卒中患者的神经功能缺损症状，共包括11项内容，如患者的意识水平、肢体运动、感觉等。该量表简单、可靠，能够由非专业的神经科医生进行迅速的评估。在该项研究中，主要在患者刚到急诊时的初始评估，以及在溶栓后7d进行评估。
1.3.3患者满意度 由研究者自行设计。一共有10道题，答案从“十分满意”到“十分不满意”分别计为5~1分。总分＞30分为满意。在患者即将出院时，由患者或者其家属填写。
1.4统计学方法
使用spss23.0输入和分析数据，并且通过平均值±标准差( x ±s )描述定量数据，其他用t检验及χ２检验。其中P＜0.05代表研究两样本数据统计学有差异，P＜0.01代表两样本数据统计学上有明显差异。
2.结果
2.1两组基线资料比较
结果具体见表1。
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3.讨论
3.1就诊流程优化策略在急性缺血性脑卒中患者中的必要性
脑卒中是目前我国居民死亡的第一位原因[9]。究其原因，主要是由于目前脑卒中储备力量的大大增加，如长期的血压增加、糖尿病、血脂增高等人群数量的增加，以及我国居民日益增加的经济收入和不健康的生活方式等等。对于缺血性卒中患者来说，静脉溶栓仍旧是十分有效的措施，但是我国目前溶栓率较低[10]。相关研究表明，1/5的患者能够在溶栓时间窗内达到急诊科，而这些人中可能仅有10%符合溶栓指征，最终进行溶栓治疗的还不到3%[11]。可能与以下原因有关，患者对该病知识的不了解，不知道该病的常见症状，也缺乏“时间就是大脑”的紧迫概念，导致看病时已经错过了最好的时间[12]。此外，也与患者就诊的医院有关，如有的医院没有开设脑卒中就诊绿色通道，导致患者挂号、等待医生的时间过久，或者请神内科医生会诊时间过长，有的则是相关检查耗费时间过多，有的则是溶栓知情同意书的签署过程中耗费时间过长等等，这一系列的问题，均会导致DNT的延长[13]。溶栓进行的越早产生的效果越好。相关研究表明，脑卒中静脉溶栓的患者，每节约15min，患者出院时的肢体功能改善情况可明显提高1.8%[14]。因此，缩短就诊流程是十分必要的。
3.2就诊流程优化策略在急性缺血性脑卒中患者中的效果分析
从研究结果来看，实施优化策略后，患者从入院到静脉溶栓时间（DNT）明显缩短，优化组为（58±6.93）min，对照组DNT为（83±16.72）min（P＜0.05），患者满意度（48.52±6.14）明显高于对照组（42.16±8.73）（P＜0.05）。对照组NIHSS评分由（11.6±5.2）变为（9.14±2.32）（P＜0.05），优化组NIHSS评分由（10.8±4.9）变为（6.92±2.51)（P＜0.05），优化组改善程度优于对照组（P＜0.05）。这说明优化策略的实施取得了一定的成效。院内延误的原因有以下几点，如挂号缴费时间长，请神内科医生会诊时间过长，相关检查耗费时间过多，患者及家属在签署溶栓治疗知情同意书过程中耗费时间过长，甚至有的医院未开通绿色通道[15]。我院在以往脑卒中绿色通道的基础上进行优化整改，以患者能够静脉溶栓为第一要务，一切为了患者能够顺利溶栓、节约入院到静脉溶栓时间、改善患者预后为目的。多学科共同合作、相互配合。而优化后的流程也确实能够改善患者的DNT时间，从而改善患者的肢体残障，从而提高患者满意度。
4.结论
脑卒中目前已成为中国居民死亡的首位原因，其庞大的后备军对于脑卒中发病人数的增加起到推进作用。超早期静脉溶栓在改善患者预后方面发挥着十分关键且重要的作用。就诊流程的优化不仅缩短了从患者入院到静脉溶栓的时间，而且在促进患者满意度和改善医患关系方面发挥了积极作用。
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黑龙江省护理学会威高科研课题
项目编号：201951011006