张飞
贵州省兴义市人民医院康复医学科 562400
【摘要】目的 探讨集束化护理在预防气管切开患者康复期肺部感染、误吸、气道堵塞等并发症的应用效果。方法 选取2018年8月-2020年8月我科收治的各种疾病导致气管切开病情稳定处于康复期的患者316例，按照随机数表法分为实验组与对照组，每组158例。对照组实施常规护理，实验组在常规护理的基础上实施集束化护理，比较两组患者肺部感染、误吸、气道堵塞等并发症的发生率、气管切开患者康复期留置气管切开导管时间。结果 实验组患者感染率、误吸等并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学意义( P＜0.05) ; 实验组气管切开导管留置时间短于对照组，差异具有统计学意义( P＜0.05)。结论 在气管切开患者康复期实施有针对性的、个性化的集束化护理措施，可以有效预防肺部感染、误吸、气道堵塞等并发症，可以缩短气管切开患者留置的时间，还可以增强康复期患者肢体功能、机体耐受力、平衡功能，从而提高患者生存质量。
【关键字】集束化护理；气管切开；肺部感染；康复期
气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管和硅胶套管，是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的常见手术。气管切开可将呼吸道内分泌物及时清除，将呼吸道梗阻解除，但也会诱发肺部感染等并发症，研究称气管切开术后肺部感染发生率为13%-18%[1]，因此一定要注重气管切开术后护理工作，且护理质量直接影响患者预后。气管切开(Tracheotomy) 术后43%-83%患者均存在吞咽言语功能障碍[2],吞咽障碍常表现为误吸，而误吸是引起肺部感染的最主要因素。集束化护理是一种科学的、有计划的预防性护理，可以提高治疗效果与依从性[3]。集束化护理为临床新型护理模式，通过系统化分散的护理方法，将相关指南或政策转成具体实践措施，可增强护理质量[4]。为研究集束化护理在预防气管切开伴吞咽功能障碍患者发生误吸及肺部感染等并发症中的效果，我科采用集束化护理的方法对气管切开伴吞咽功能障碍患者实施护理，取得一定效果，现具体报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选取2018年8月-2020年8月我科收治的各种疾病导致气管切开病情稳定处于康复期的患者316例。按照随机数表法随机分为对照组与实验组，各158例。对照组：男性83例，女性75例，年龄22-82岁，平均年龄（42.32±5.14）岁，其中颅脑损伤75例，脑卒中66例，脊髓损伤14例，鼻咽癌1例，气道狭窄2例，伴有吞咽功能障碍者133例。实验组：男性85例，女性73例；年龄23-84岁，平均年龄（45.26±5.23）岁，其中颅脑损伤78例，脑卒中63例，脊髓损伤14例，鼻咽癌2例，气道狭窄1例，伴有吞咽功能障碍者139例。病例排除标准，①合并严重的心、脑、肺、肾功能障碍者；②病情危重需要持续呼吸机辅助呼吸治疗者；③放弃治疗者。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 对患者实施常规护理，包括对患者的适时吸痰、气管切开换药、持续气道湿化、雾化吸入治疗、口腔护理、心理护理、健康指导、及生命体征观察，遵医嘱使用抗生素，并保持病房环境清洁，定期消毒。
1.2.2实验组 实验组在常规护理的基础上增加集束化护理，集束化护理方案由科室护士长对肺部感染致病菌类型及发生特点进行调查，通过查阅文献作为循证依据[5]，总结临床护理经验后制定的有计划、有步骤、有针对性的护理措施，培训护士各项护理操作技能，增强预防院内感染的意识。具体实施如下：①气管切开的护理。给予患者床头抬高30-45°，卧位以侧卧位为主，每班使用气囊压力检测表将气管切开导管气囊控制在20-30mmHg，及时将气囊上呼吸道分泌物清除；鼻饲时将体位调整到45°左右。②体位管理及体位引流。听诊患者肺部痰鸣音，了解患者各肺叶痰液分布情况，在患者生命征平稳的基础上实施体位引流并实施气道廓清技术（包括肺部叩击、主/被动呼吸功能训练）；患者意识清醒，肢体肌力≥3级时，给予患者实施坐位、站立平衡训练，由每次5分钟逐步到每次30分钟，当患者能够独自站立后及对患者实施步行训练，即尽早对患者实施离床护理。③适时吸痰，保持患者气道通畅。及时听诊患者肺部痰鸣音，通过听诊结果实施吸痰，每班次至少要对患者实施吸痰1次，目的在于了解患者气道通畅性及痰液性状，避免因痰液粘稠、过多而导致气管导管堵塞而引起患者窒息，尤其是呛咳能力弱、呼吸顺应性差的患者更要保持气道通畅，必要时实施纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗，床旁备简易呼吸球囊。④吞咽功能评定及吞咽功能训练。对患者实施染色试验，目的检测有无气管食管瘘及有无食物反流、误吸；针对阳性患者进一步行喉镜检查，明确有无气管食管瘘；阴性患者并不能排除吞咽功能障碍及误吸。因此需要对患者实施吞咽功能训练（包括口腔运动功能训练、咽部冰刺激、电刺激），吞咽功能障碍患者饮食必须经胃管或鼻空肠管注入。若患者有自主吞咽反射[6]，进食胡状食物无呛咳、窒息、反流等情况出现时，为促进患者舒适又保证营养的供给，可实施间歇鼻饲来保证患者的营养。⑤俯卧位通气训练及气道管理。针对生命体征平稳且能够耐受体位变换的患者，在心电监护仪监护下实施俯卧位通气训练，取头低足高，通过重力及引力将痰液引流出体外；根据患者病情的转归及吞咽功能的改善，一旦患者达到可以拔出气管切开导管时尽早拔出，将有囊的气管切开导管更换为无囊导管，并在拔出导管前均给予48小时的气管切开导管堵管试验训练。⑥营养管理。及时检测患者电解质、蛋白，合理的营养可以纠正低蛋白血症[7]，若患者胃肠道无活动性出血，应尽早实施肠内营养满足患者机体需求，若有胃出血、胃潴留，应通过留置鼻空肠管补充营养；一旦患者意识清醒且吞咽功能无障碍时应尽早拔出胃管，实施经口进食。
1.3观察指标 观察并记录两组患者肺部感染、并发症发生率及气管切开导管留置时间。根据《医院感染诊断标准》[8]对2组患者出现肺部感染、误吸等并发症及气管导管留置时间进行统计。
1．4 统计学分析 应用 SPSS19.0软件，计量资料用均数±标准差( x±s) 表示，两组之间比较采用t检验；计数资料用率( %) 表示，以 P＜0．05 为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 两组患者气管切开后肺部感染情况比较。实验组患者发生感染人数为17例，感染率为10.75%；对照组患者发生感染人数为37例，感染率为23.41%；P = 0．0393（P＜0.05），二者比较差异有统计学意义。见表1。
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2.2 两组患者并发症发生情况比较。实验组患者出现气道堵塞、气管食管瘘、误吸及切口感染并发症人数均低于对照组。实验组并发症发生率为18.35%，对照组并发症发生率为46.20%。两组患者并发症发生率比较，P= 0.0384（P＜0.05），二者比较差异有统计学意义。 见表2。
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2.3两组患者气管切开置管拔出时间比较。两组患者气管导管置管留置时间比较，实验组留置时间短于对照组，P= 0.0327（P＜0.05），二者比较差异有统计学意义。 见表3。
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3 讨论
3.1气管切开术是常见的建立人工气道方法，为患者的呼吸及供氧提供保证[9]，从而维持患者生命。康复期的气管切开患者由于住院时间长，患者机体抵抗力低下，容易导致各种并发症，加之气管切开后呼吸系统自身的防御能力受到冲击及破坏，容易受到外界环境细菌感染[10]，延长患者住院时间，这对于康复期的患者来说是极其危险的。因此气管切开术后恢复期的患者需要护理人员在护理过程中采取有效的护理措施来降低患者肺部感染及并发症发生率，并通过康复功能训练增强患者肢体肌力、平衡能力、耐受能力、坐位/站立平衡，改善患者吞咽功能，加强体位管理避免食物反流引起误吸，及时评估患者病情及呼吸功能情况，尽早拔出气管切开导管。集束化护理是在循证的基础上，针对患者的情况对护理措施及实施流程进行个性化、针对性的处理。目的在于使患者在康复训练中得到最佳的干预护理[11]。
3.2气管切开(Tracheotomy) 术后43%-83%患者均存在吞咽言语功能障碍[2]，加之患者长期留置胃管，容易导致胃内容物反流而引起误吸，最终并发肺部感染。集束化护理模式的实施，即在常规的护理措施的基础上优化护理流程、改进护理措施、增强患者主动意识，改善患者肺泡表面活性物质，提高患者肺部自净能力，从而达到降低患者并发症，促进患者康复。本次集束化护理措施是在常规护理的基础上实施气管切开的护理、体位管理及体位引流、适时吸痰，保持患者气道通畅、吞咽功能评定及吞咽功能训练、俯卧位通气训练及气道管理、营养管理措施，为康复期的气管切开患者提供了强有力的措施保障，降低了患者肺部感染率及其他并发症，同时缩短了患者留置气管切开导管的时间。本次实验结果与史兰花[12]认为集束化护理有利于预防气管切开患者肺部感染，并降低并发症发生的结论一致。
综上所述，在气管切开恢复期患者中实施有针对性的护理措施，可以降低患者肺部感染及并发症发生率，可以降低气管切开恢复期吞咽功能障碍患者误吸发生率，可以缩短气管切开恢复期患者留置气管导管的时间。以上实施的集束化护理措施还可以增强患者康复训练、恢复肢体功能的信心，提高患者生存质量及患者满意度，值得推广。
作者简介：
张飞，男，32岁，中共党员，本科，护师，康复医学科护士长，第七期康复护理专科护士。2011年12月参加工作，先后在重症医学科、康复医学科工作。擅长危重症患者的康复护理，针对康复期的危重患者实施“离床护理”成效显著，获2018年中国护理质量管理大会提灯奖“提名奖”。从事康复护理7年时间，积极探索康复护理发展方向，擅长神经康复、脊髓损伤康复及各种慢性病的康复护理；在吞咽功能障碍训练、呼吸功能训练、气道廓清技术及神经源性膀胱具有深刻研究。先后获省级“优秀护理工作者”、州级“优秀护士长”、院级“优秀管理干部”荣誉称号，多次在国家级、省级护理质量改善项目中获奖。主持完成州级科研课题1项。
于2020年1月27日参加贵州省第一批援鄂医疗队出征湖北鄂州，于鄂州市中心医院RICU参加抗疫工作，并荣获中国康复医学会先进个人表彰、获贵州省委省政府援鄂记功表彰。
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