舒展 何婷婷 刘波 刘利蓉 潘遵义
重庆市璧山区人民医院 重庆 402760
摘要：神经免疫性疾病主要包括：吉兰巴雷综合征、自身免疫性脑炎、重症肌无力、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、桥本氏脑病等。近年来随着研究的深入，发现越来越多神经系统疾病与免疫系统有着密切关系，如僵人综合征、副肿瘤综合征等。双重滤过血浆置换是在单层膜式血浆分离的基础上发展出来的新的血浆置换方式。目前DFPP已在许多疾病中得到广泛应用,尤其是在免疫相关的肾脏疾病、风湿性疾病及血液系统疾病的治疗中，而近十余年随着对神经系统免疫相关性疾病的深入认识，DFPP逐渐开始用于治疗该类疾病，如重型GBS、重症肌无力危象、自身免疫性脑炎等。
关键词：双重滤过血浆置换；神经免疫性疾病；安全性分析
1资料与方法
1.1临床资料
选取2014年1月至2019年1月在我院神经内科行DFPP治疗的住院患者72例（185例次）为研究对象，男40例，女32例；年龄20～68（36.1±12.3）岁；其中重型GBS患者35例（110例次），重症肌无力危象22例(45例次)，自身免疫性脑炎15例（30例次）。
1.2治疗方法
血浆置换仪为日本plasautoOP-IQ21，血浆分离器为plasautoOP-02W，血浆滤过器为plasautoOP-08W，设定血流量为100～150mL·min-1，置换时间为3～4h，置换液为20％聚明胶肽注射液500~600mL，根据患者病情，每个患者行DFPP治疗1～4次不等，每次间隔2～5d。因前后疗程较短，选取股静脉或颈内静脉进行短期置管。抗凝剂用普通肝素钠，首剂40～60mg，之后5～10mg/h维持，治疗结束前0.5h停用肝素。置换量计算公式：患者血浆量=0.065（1-血细胞比容）×体重，每次置换1～1.5个血浆量，术前术后均查血常规、肝功、凝血等。
2结果
2.1低蛋白血症
DFPP治疗的患者术前及术后肝功进行对比，发现患者术后均有血浆蛋白降低，包括白蛋白、球蛋白及前白蛋白，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05），最后一次DFPP后3d再复查肝功，患者蛋白降低较刚治疗结束后均有明显恢复，尤其是前白蛋白恢复较明显，但仍未恢复到正常（表1）。
.png)
2.2凝血功能异常及出血倾向
患者DFPP治疗后存在凝血功能改变，其中FIB值较治疗前下降最明显，下降率达65.77%，最后一次治疗后3d再次复查凝血可见患者明显功能均有明显恢复，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者在治疗过程中及治疗后均未出现明显出血，仅有2例患者出现穿刺侧臀部少许瘀斑，该两例患者再次行DFPP治疗时适当减少肝素钠使用，均未出现皮下瘀斑加重。
2.3低血压
DFPP治疗过程中有3例（4例次）患者出现低血压症状，表现为突发头昏、心慌、出汗等，测血压收缩压＜80mmHg，舒张压＜50mmHg，其中2例患者为第1次DFPP治疗时出现，1例在第2次和第3次治疗时出现。第1次治疗时出现低血压的2例患者治疗前基础血压均偏低，血压波动90~110/50~60mmHg，而行第2、3次DFPP治疗均出现低血压的患者为重症肌无力危象，因合并吞咽困难、饮水呛咳，术前进食进水偏少。有2例颈内静脉置管患者于术后4h内下床活动时出现低血压症状，表现为短暂头晕、心悸、乏力，立即平卧休息，症状迅速缓解，之后缓慢坐起适应后在下床，未再出现上诉症状。所有股动脉置管患者术后均禁止下床，未出现明显头昏、心慌等低血压表现。
2.4感染
主要为导管感染及继发全身菌血症，本研究中仅有1例患者在行第3次DFPP时出现右侧股静脉穿刺点周围红肿，无明显发热，拔除双腔管后，局部消毒，2d后穿刺部位局部红肿完全消失。考虑与双腔管留置时间长、局部潮湿、护理欠到位有关。另有1例右侧股静脉置管患者，第1次DFPP后次日出现寒颤高热，急查血常规示血象、血沉、CRP及降钙素原均明显升高，同时出现血压下降，立即予以补液升压、拔管、抗感染及对症治疗后病情平稳，后血培养及导管培养均示大肠埃希菌，考虑导管感染致菌血症。
2.5过敏反应及变态反应
所有患者治疗过程中均未使用血浆及白蛋白，而使用20％聚明胶肽注射液代替,故该类并发症的发生率极低,仅1例发生轻微过敏反应，考虑为肝素过敏可能。
3讨论
DFPP通过血浆分离器（初级膜）将血浆与血细胞分离，分离出来的血浆再通过血浆滤过器（次级膜），致病性免疫复合物、免疫球蛋白等分子量较大的致病物质与血浆分离并丢弃，不含致病物质的血浆和血细胞回输至体内[8]，次级膜有高度选择性，每次初级膜分离总血浆3～4L,通过次级膜后仅丢弃500～600mL致病血浆，显著减少了血浆的丢失。根据不同疾病的需要选择不同孔径的次级膜来控制血浆蛋白的去除范围，减少了体内血浆蛋白和补体的丢失量，保留了大部分白蛋白及球蛋白。但血浆滤过器对分子量大于其孔径的血浆蛋白仍有阻遏,导致血浆蛋白有损失，术后血浆蛋白浓度明显下降，此后血管外蛋白质逐渐进入血管内，同时肝功无异常并正常营养的患者自身有代偿作用，使血浆蛋白在短时间内可迅速得到恢复，这提示在DFPP治疗过程中可不用特意补充血浆或白蛋白。而使用等量的胶体液补充血容量，节约了血浆及蛋白资源，减少了经血液传播疾病的风险，也减轻患者的经济负担。
本研究显示,DFPP治疗前后，患者凝血功能出现明显改变，考虑凝血因子中纤维蛋白原分子量相对较大，不易透过次级膜，所以损失较明显，但不会引起明显出血，提示监测患者凝血功能，根据结果调整抗凝剂使用可有效减少出血不良事件的发生，这与陆海涛等报道基本一致。DFPP过程中出现低血压原因主要考虑置换过程中血流量过快引起，其次是血浆蛋白的减少致血浆胶体渗透压下降可能，此时降低血流量，适当补充血容量可迅速缓解患者低血压症状。同时我们需注意过低血流量亦引起堵管，甚至破膜，所以根据患者情况，调整合适血流速度方能避免上诉不良事件发生。同时笔者发现，2例第1次DFPP治疗时出现低血压患者偏瘦，低体重指数偏低，且既往均有体位性低血压病史，患者发生低血压风险是否与低体重指数相关，需进一步研究证实；这提示行DFPP时应多关于患者平时身体情况、体重指数、基础血压，及既往是否有体位性低血压病史，尤其需多次行DFPP治疗的患者，术前嘱患者多饮水及常规进食，术中补液量可稍大于丢弃血浆量。术后下床活动前尽量平卧4~6h后再下床，对不能坚持平卧者（股静脉置管患者禁止下床）应在护士或家人帮助下缓慢坐起，适应一段时间后再缓慢下床活动。
本研究所有患者均未出现穿刺局部血肿或出血，考虑静脉置管相对动脉穿刺压迫止血较容易，而拔管后压迫足够时间可避免局部血肿形成。有研究报道，直接动静脉穿刺针拔除后出血风险较大，所以动静脉置管拔管后建议局部加压止血，同时关注患者凝血情况，密切观察患者有无局部出血，建议6h松解动脉加压器，如无出血，改为无菌敷贴覆盖即可。而有2例出现DFPP治疗相关感染，分析原因可能为置管时患者欠配合，置管过程过长，无菌操作不严格所致。所以置管过程严格无菌操作,后期穿刺点定期消毒护理，保持局部干燥可有效避免感染得发生。而术中常规给予地塞米松5mg可明显减少过敏反应及变态反应。
结束语
有研究发现，DFPP治疗过程中仍存在一定不良事件，如对血浆蛋白及凝血功能的影响，治疗过程中及治疗后出现低血压、过敏反应、出血等，治疗过程中操作不当、血流速度不稳定存在溶血、破膜等风险。但只要严格掌握DFPP治疗指征，多关注患者一般情况、治疗前后凝血变化、管路是否通畅，同时遵守严格的操作流程和保证良好的护理，可明显降低不良事件的发生，保证治疗的安全性。
参考文献
[1]杨晓，孙希锋.双重滤过血浆置换疗法[J].内科急危重症杂志,2006,12(1):39,43.
[2]王建,郑波,王庆松,等.双重滤过血浆置换与静脉注射免疫球蛋白治疗重
[3]型吉兰-巴雷综合征的疗效评价[J].成都医学院学报,2016,11(1):69-72.