李卫珍 李楠
北京大学口腔医学院 北京海淀区 100081
[摘要] 目的 回顾分析38例腭裂合并喉软化症患者的围手术期护理。方法 对38例腭裂合并喉软化症患者进行围手术期常规护理的同时，给予专科评估；术后监测生命体征变化，加强气道管理，合理喂养，预防呼吸道梗阻及喉头痉挛等并发症的发生。结果 38例患者手术均顺利完成，3例喉喘鸣音加重，所有病人经过精心治疗护理，疾病相关的临床症状均得到缓解，术后1、3、6个月随访效果满意，无并发症发生；结论 加强腭裂合并喉软化症患者的围手术期护理采取针对性的护理措施可以减少并发症的发生，促进患者术后康复。
【关键词】腭裂；喉软化症；围手术期；护理
腭裂是口腔颌面外科常见的一种先天性发育畸形，可引起吞咽、发音等功能障碍，手术治疗是目前临床常用的治疗方法。根据唇腭裂序列治疗的要求，腭裂患者需在6-12月龄时接受手术治疗[1]，由于婴幼儿呼吸道生理解剖、免疫等方面与成人有差异，手术及麻醉风险较大，呼吸道管理困难，尤其术后护理有较大难度。喉骨软化症又称先天性喉鸣，是最常见的喉先天性畸形，以吸气时声门上组织脱垂至喉腔，产生不同程度的吸气性呼吸困难，发作性喉喘鸣和上呼吸道梗阻为主要特点[2]。好发于2个月以后婴幼儿，加重期为6-8个月[3]，尤其在喂奶、哭闹时加重，安静、入睡后症状缓解或消失，若腭裂手术患儿合并喉软化症，则可出现重度呼吸困难和发绀，甚至危及生命[4]，由于患儿年龄小，家长心理压力大，帮助腭裂伴喉骨软化患儿顺利度过围手术期是关键。我科于2016年1月至2019年1月收治腭裂合并喉软化症患者行腭裂手术38例，现将其围手术期护理体会汇报如下。
1 临床资料
2016年1月-2019年1月我科共收治38例腭裂合并喉软化症患者，其中男22例，女16例，平均年龄（1.1±0.2）岁，其中不完全腭裂19例，双侧完全腭裂15例，单侧完全腭裂4例，均确诊为喉软化症；18例既往有呛奶史，8例同时合并小下颌prerre robin序列征。38例主要表现为不同程度的吸气性呼吸困难，发作性喉喘鸣，尤其在患儿喂奶、哭闹时加重，安静入睡后症状缓解或消失，患儿全部经纤维喉镜检查发现均可见会厌壁互相接近，喉腔狭小的问题。
2 手术方法 本组患者在全麻插管下行腭裂修复术，制作腭裂裂隙两侧的双蒂瓣，使其向中间移位，将两瓣在中线缝合后封闭腭部裂隙，术毕两侧松弛切口暴露，如有出血填塞止血明胶海绵止血，并将松弛切口做无张力拉拢缝合。
3 结果 本组患者经手术治疗其中3例术中插管困难（……如何解决），3例喉喘鸣音加重，其余32例患儿腭裂修复后经积极治疗，精心护理，无窒息、伤口出血，安全渡过手术关，痊愈出院。
4 护理
4.1术前护理
4.1.1专科评估 因患儿年龄小、无法主诉不适且多伴有气道梗阻，病情变化迅速，因此加强专科评估尤为重要，（文献支持）患儿入院后主管医生、责任护士及时了解患儿既往病史，进行全面体格检查，观察有无喉喘鸣音出现、有无呼吸困难、吃奶时有无呛咳、面色口唇颜色有无发绀、有无吸气三凹征等异常。针对18例既往呛奶史的患儿指导腭裂患儿正确进食方法，针对8例腭裂伴小下颌序列征的患儿，因其具有小下颌、舌后坠的临床特点，术前注意评估麻醉插管及困难气道等情况。对围手术期可能发生异常情况的高风险患者给予重点观察，每班次医护重点交班，并在床头置特殊的警示标识。
4.1.2 胃肠道准备 术前要求患儿禁饮食，传统的术前准备要求患儿进食至少8h，禁饮4h。新的研究表明[13]，术前4h食用固体食物及牛奶等，术前2h食清淡食物，对小儿择期手术来说，是不会增加术中、术后误吸、呕吐风险的。本组38例患儿均采取禁食4h,禁饮2h，术中严密观察和精心护理，均未出现误吸，增强患儿对手术的耐受力。
4.1.3预防上呼吸道感染 因腭裂伴喉骨软化征的患儿解剖结构的畸形，鼻腔与口腔相通，吸入空气未经鼻腔过滤，他们的呼吸道抗感染能力非常弱，常合并呼吸道感染，上呼吸道染患儿术后易并发肺炎、肺不张、喉头水肿等并发症。因此术前防止呼吸道感染应是术前准备的重点，在护理中注意保持口腔、鼻腔粘膜清洁，保持室内清洁卫生及空气流通，同时注意保暖预防感冒。（文献支持）
4.2 术中护理（……）
4.3 术后护理
4.3.1 严密检测生命体征 术后6小时持续给予心电监护，监测患儿生命体征变化。①观察生命体征变化：室内温度一般在22-24℃，返回病房后每日测4次体温，常规给予解热镇痛的小儿百服宁口服对症处理一日三次连服三天；②观察患儿神志、脉搏、呼吸、及血氧饱和度变化，重点观察患儿有无梗阻前症状，如声音嘶哑烦躁不安鼻翼扇动，发现异常及时通知医生处理，必要时给予持续低流量吸氧，注意观察吸氧后效果。
4.3.2呼吸道管理 因手术及气管插管对患者咽部会造成压迫和损伤，以导致咽喉部水肿；此外该类患儿腭部及喉部组织先天发育异常，喂奶时易呛奶导致吸入性肺炎，再者生长发育迟缓、体重较正常患儿低下导致抵抗力低，因此多伴有上呼吸道感染及肺部感染引起呼吸道分泌物多。
术后给予雾化吸入减轻喉头水肿，雾化后给予患儿拍背有利于痰液的排出，可根据其病情变化予以吸痰，吸痰时时间不宜过长，观察痰液性质、量，注意患儿呼吸及面色等情况，必要时遵医嘱予以抗生素治疗。进行护理操作时集中操作、动作轻柔，密切观察患儿有无面色发绀、呼吸困难等症状。针对8例合并小下颌、3例术后喉喘鸣音加重的患者，床旁备口咽通气道、气管切开包等急救物品，本组38例患儿经过精心护理均无呼吸异常。
4.3.3 体位的护理: 全麻苏醒期选择适宜的体位非常重要[12]，喉软化症的喘鸣在仰卧时明显，侧卧位或俯卧位时症状减轻或消失，告知患儿家属在患儿睡眠时将患儿取侧卧位或俯卧位以减轻喘鸣症状。腭裂术后患者腭咽腔明显缩小，加之局部肿胀使吞咽功能下降，术后给予松解患儿衣领，平抱患儿头侧位或侧抱，有利于开放气道，缓解通气，利于口内分泌物或呕吐物流出，防止呛奶等情况发生，但应避免颈部过度后仰或是向前屈曲儿引起气道梗阻。部分腭裂伴小下颌患者术后会有睡眠时打鼾的情况，本组中8例合并小下颌，3例喘鸣音加重的患儿，护士需特别加强睡眠时病情的观察和巡视，指导家属怀抱患儿或取侧卧位入睡，以免平卧发生舌后坠，如发现患儿有憋气等症状，应叫醒患儿，更换体位。
4.3.4 并发症的观察及护理 ①呼吸道梗阻及喉头痉挛的处理[7]⑴患儿突发呼吸困难、口唇发绀、血氧饱和度降低、喉鸣音吸气性三凹征加重等变化，立即托起患儿下颌，在其肩背部垫一薄枕，放置口咽通气道，吸出分泌物给予面罩吸氧。⑵出现舌后坠时用布巾包住舌体，用舌钳将舌轻轻向外拉出，保持舌体正常位置。⑶喉头痉挛时用生理盐水加布地奈德行雾化吸入[8]。⑷必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸[9]。本组38例均未出现。②出血 切口出血是腭裂术后常见的并发症之一[1]，是由于术后双侧松弛切口及腭部暴露骨面未填塞碘仿纱条因为这样的术式有利于愈合和减轻术后反应，因此术后观察切口有无出血非常重要，若发现患儿有频繁吞咽动作，应提高警惕口腔内出血的发生，及时吸出口鼻呼吸道分泌物及出血，畅通呼吸道，通知医生给予压迫止血等处理。
4.3.5 合理喂养 腭裂伴喉软化征的患儿因先天性喉部组织发育不良且腭部与鼻腔相通且，不能维持正常通气，易导致进食不畅，进食时呼吸困难加重，极易呛奶易导致吸入性肺炎或反复呼吸道感染; 加之患儿家属大多初为人父母无法正确喂养，久而久之导致患儿营养不良。因此护士应指导其正确的喂养方法[11]。⑴人工喂养避免口内负压：防止口内负压增大，避免使用普通奶嘴和母乳喂养，（2）喂养工具的选择：使用腭裂专用自带勺奶瓶或者滴管，普通勺进行喂养，易控制喂奶速度。（3）喂养体位：通常选择半卧位，将患儿身体与地面45度角的体位进行喂养，减少呛奶的发生。（4）喂养方法：喂奶前给予右侧卧位，促进胃排空。喂奶后为防止胃食道反流引发呕吐及窒息，将患儿竖立、轻拍其背部或床头太高30°［5］。（5）呛奶严重或呼吸困难严重者可给予鼻饲喂养，按鼻饲护理进行操作。合理安排鼻饲时间、鼻饲量、鼻饲物的温度，鼻饲时观察患儿面色、唇色、呼吸困难有无加重、有无不适表情，预防鼻饲并发症发生。（6）在喂奶过程中若发现呛咳立即给予侧卧或俯卧，并给予拍背、吸痰、吸氧[10]，护士加强对患儿家长的饮食宣教。
5出院指导：患者出院前实施出院指导，指导家长创造利于患儿身心恢复的环境，指导家长对患儿进行护理：（1）监测体温变化继续服用解热镇痛药三天，告知用药方法、药物作用，如口服小儿百服宁一日三次连服三天，服药后补充清水100ml，预防体温升高。（2）给患儿带上手套或者手部保护措施，避免因吸吮手指引起伤口受损；（3）保持伤口清洁 进食奶制品或其他流食后需要进食清水保持伤口的清洁。（4）随诊：分别于术后1月、3月、6月、门诊复查，复查内容主要包括伤口愈合情况、发音的情况给予针对性的唇腭裂序列治疗的相关指导。本组38例患者目前均完成6个月的随访复查均未发现并发症。
综上所述，腭裂合并喉软化症的患儿必须严密监测生命体征，做好围手术期的护理工作，重视喉骨软化患儿特有的呼吸道管理及并发症的预防，强调饮食的护理和保持呼吸道通畅是本组患者术后康复的关键所在，出院定期随访了解患儿出院后伤口的正确护理提供准确指导，为以后的治疗护理提供科学依据。
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