刘露 雷志影 周洁惠 孙煦勇 秦科 蓝柳根
广西医科大学第二附属医院 广西 南宁 530007
摘要：目的：有效减轻肝移植术后患者疼痛，促进术后尽快恢复健康，减少并发症发生。方法：综述近些年快速康复外科技术在临床上运用及将其用在肝移植围手术期的护理管理取得成功经验。结果：快速康复外科理念运用于肝移植围手术期护理管理是促进患者早日与康复的新型护理管理方式，应在临床上推广及应用。
关键词：肝移植；快速康复外科；护理
1术前项目
1.1患者术前健康教育
（1）告知FTS理念及处理方法，实施肝移植手术后加速康复理念优势。（2）详细告知患者及家属手术前需要患者进行的功能锻炼，呼吸功能（吹气球），床上大小便等训练及营养支持，术前术后的饮食安排。（3）告知肝移植手术方式及麻醉过程，减轻患者对手术的恐惧心理。（4）告知肝移植术后注意事项，特别感染的防护，排斥反应的识别等知识及术后康复训练相关知识，特别下地活动防止下肢静脉血栓，咳痰训练等。（5）将出院标准及术后复查、随访时间告知患者，并告知术后随访的重要性。有研究发现，术前充分的宣教非常重要，特别是根据患者的家庭情况，宗教信仰，知识文化水平等制定心理辅导方案尤为重要，它可以减少患者的恐惧及紧张感，有利于患者更好的配合，有良好心理和身体准备，实现患者术后快速康复[7]。
1.2 患者术前功能锻炼
首先是呼吸功能锻炼，指导患者如何锻炼呼吸功能方法，例如：缩唇呼吸、腹式呼吸等。教会患者及家属正确的咳嗽、体位引流及叩背排痰等方法。如何保持呼吸道通畅，并清除呼吸道分泌物。如果患者有吸烟史，要要求病人戒烟，加强雾化湿化气道，便于痰液排出。（1）缩唇呼吸训练：患者坐位或半坐卧位，闭嘴，用鼻子将气吸满，屏气2-3秒，然后将胸部前倾，口唇缩小呈口哨状，气体从口中缓慢呼出，吸气与呼气时间比1:2~1：3，保持深吸慢呼，每分钟7~8次，每次训练5分钟。（2）腹式呼吸训练：患者平卧或半坐卧位，双手放在前胸和上腹部，鼻子缓慢吸气，使腹部鼓起，置于腹部的手有向上抬起的感觉，吸气后屏气1~2秒，使肺充气扩张，然后缓慢呼气，呼气深而慢，腹部内陷，置于腹部的手有下降的感觉[4]。（3）咳嗽训练：患者深吸气，屏气，将手放置于腹部丹田处，然后咳嗽，感受到丹田用力，使气体及痰液由胸腔内向外冲出，反复锻炼数次。（4）术前营养支持治疗 有研究结果显示，明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。所以术前对患者营养情况的评估并进行营养支持治疗对于术后恢复有着重要意义。制定营养目标要根据评估患者营养状况，一般采用肠内营养支持。根据病人情况合理安排营养支持，评估患者肠道功能选择流质或半流质饮食。对于有消化道出血、胃肠道功能紊乱的患者，应给予肠外营养支持，补充所需热量和微量物质。（5）术前肠道准备 常规手术要求手术前夜禁食6-8小时，禁水4小时，目的是为了患者在全麻状态时防止发生误吸。但有研究结果表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。FTS提出术前禁食6小时，禁水2小时可提高病人的舒适度以及手术安全性。手术前夜可以适当使用镇静药物保证病人的睡眠，减轻患者焦虑，利于进行手术进行。
2术中项目
2.1液体管理
肝移植手术过程中使用药物及血液制品比较多，使用时应分别标识好，以便于术中液体的管理及观察，保证抢救通道畅通。FTS是在术中控制输液，忌过多地补充含钠液体，可改善患者肺功能，避免术后低氧，减少心血管活性激素（肾素、醛固酮、血管紧张素II）的释放。准确记录出入量，分类统计，例如输入液体量：晶体量、胶体量；排出量：尿量、出血量、腹水量。儿童肝移植患者出入量更为精确计算，避免肺水肿等并发症。
2.2 术中保暖
有研究说明，术中低体温能升高切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。
并且，术中低体温可以引起患者的应激反应，导致患者凝血功能的异常，还可以引起机体免疫力低下、药物代谢延长、苏醒时间延长、麻醉苏醒期寒颤、肌体氧耗量增加[9]。故必须准确记录术中患者体温变化，一般检测鼻溫及肛温。在手术床上铺垫电热毯，四肢使用棉垫缠绕，最后将暖风机盖于患者下肢，调节暖风机温度至37℃。
3 术后项目：
3.1 术后镇静镇痛
肝移植术后由于手术切口大，80%患者术后都出现伤口疼痛，术后良好镇痛可提高患者生活质量，缓解紧张和焦虑，及提早进食、早期活动等依从性，加快机体恢复[8]。对于增强术后呼吸训练及咳嗽训练耐受力，并且有效预防肺不张、肺部感染等并发症。因此，术后镇痛是FTS的重要环节，而“手术无痛”被视为FTS的终极目标之一。镇痛方法可为提前预防镇痛、按时镇痛、多模式镇痛等。
3.2 术后体位
在全麻下行腹部手术后患者当患者意识清醒、生命体平稳后，应抬高床头30°～45°的半卧位。可有效预防呼吸机相关项肺炎，改善呼吸，并可缓解腰肌酸痛和腹部伤口疼痛， 促进腹部引流。不仅没有引起呕吐、头晕等全麻术后不适，相反降低术后腹部疼痛、腰肌酸痛、呼吸急促等不适的发生率。
3.3 术后早期活动
3.3.1 术后患者早期活动原则 （1）保证安全。安全是重中之重，包括患者及自己的安全。（2）评估准确，明确首优问题，制定干预措施。（3）神志清醒患者主要以肺部功能锻炼，肢体自主活动等为目标。（4）神志模糊或者昏迷的病人以预防肺部感染，压力性损伤、静脉血栓等并发症为目标。3.3.2术后早期活动的重点：包括呼吸功能锻炼、肢体功能锻炼。3.3.3个体化活动计划 根据患者的意识、肌力、配合能力进行评估，个性化制定活动计划，及时评估患者活动情况，调整活动强度。3.3.4注意早期活动潜在风险的发生 因患者术后较虚弱、留置管道较多等原因，患者进行早期活动及功能锻炼时要注意管道可能出现非计划性拔管、跌倒等风险，做好评估、安全措施和人员安排。
3.4 术后早期进食
传统观念认为腹部手术后应待肛门自行排气后才开始进食，早期进食会引起术后腹胀进而影响手术切口愈合。但是经研究发现，术后早期进行经口进食可降低腹部手术感染发生率、缩短住院时间等。并且能降低高分解代谢和有效降低术后并发症的发生率。因此术后应由流质饮食过渡到半流饮食，再由半流质饮食逐渐过渡到正常饮食，其过渡过程中必须注意患者有无不适及消化不良表现。
3.5引流管的管理
术后管道护理谨记这16字原则：标识明确，妥善固定，保持通畅，密切观察 。FTS提倡于麻醉后再留置胃管及尿管，并在早期拔除各类管道，以减轻患者的应激反应。留置胃管可引起患者出现恶心、呕吐、咽部不适，痰液不容易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的发生率；肠功能恢复后，尽早拔除。尿管的留置可增加泌尿系统的感染的发生率，并影响术后早期活动。手术后放置腹腔引流管是为了方便观察腹腔内出血、积液、胆汁瘘等情况，以便于及时发现及时处理。在首志雄等的研究中证明术后不放置腹腔引流管或早期拔除腹腔引流管并未增加术后并发症[21]。因此FTS提倡不用或尽量少用引流管，在保证引流充分引流及手术效果前提下尽量创造机会，早期拔除引流管促进康复[22]。
5.小结：
FTS应用于肝移植围手术期护理管理，可缩短肝移植病人术后禁食时间及通气时间，促进了病人术后恢复、缩短术后住院时间，多项研究均得到较多经验。在整个治疗过程中护士陪伴于患者身旁时间是最长的。护士是FTS策略的主要执行者，不仅在术前术中术后中给予患者照顾，并将患者实时状态反馈给临床医师，帮助他们了解患者情况，使其能及时调整治疗措施。FTS方案也减轻了护理的工作量。运用FTS理念来帮助肝移植围手术期患者更快速的恢复健康，减少患者围手术期出现的不良反应，提供更好且更有效的护理服务，促进患者早日康复。
参考文献：
[1]陈志强.围手术期快速康复的研究进展与展望[J].中国中西医结合外科杂志,2012(6):547-552.
[2]蓝柳根、秦科、孙煦勇等，公民逝世后器官捐献供肝移植31例临床效果分析[J]。器官移植，2015,6（5）：316-321.