王美红 吴笛
广州海珠意达透析中心 广州海珠 510220
【摘要】目的：介绍一例维持性血透患者通过经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioPlasty，PTA）解决内瘘狭窄问题的后续的护理。方法：通过给予护理干预，充分评估内瘘血管，制定穿刺计划及绘制穿刺图谱,给予个性化的健康指导减少内瘘狭窄的再次发生或延长狭窄发生的间隔时间,保证透析期间的血流量,达到充分透析,减少并发症，提高患者透析及生活质量。结果：患者的动静脉内瘘功能明显改善；提高了患者的主观能动性和自我护理能力和降低内瘘失功的发生率，保障患者充分的透析治疗。
【关键词】：MHD； PTA； 护理
【前言】
随着人们生活水平的改善，发生慢性肾脏病的患者越来越多。血液透析是终末期肾病患者维持生命的一种安全可靠的肾脏代替治。动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线[]，尽可能的延长内瘘的使用寿命是保证透析顺利进行，提高患者生活质量的重要条件。由于种种原因,临床上动静脉内瘘常常会发生内瘘阻塞,直接影响血液透析的效果和患者的生活质量,增加其痛苦和经济负担。近年来国内外开展经皮腔内血管成形术治疗动静脉内瘘闭塞,临床成功率大，对患者创伤小，而且能血管解剖的完整行，可重复使用，为最大限定利用有限的血管资源提供了保障。
1病例介绍
患者，男，36岁，CKD 5期，2015年6月起行HD治疗，2019-1-27转入本中心，予每周3次血透，每次4h,低分子肝素4000单位抗凝,干体重为68Kg,每次脱水量在3.7-4.3Kg,透前血压145-170/95-115mmHg，血液透析期间, 每月出现1～2次、2～3h的低血压, 最低75/52mmHg。实验室检查:尿素氮25.7mmol/L、肌酐1160umol/L、血红蛋白146g/L、D二聚体0.52mg/L、部分凝血活酶时间65.5秒、凝血酶原时间12.5秒。2020年5月起月流量由230ml/min降至160ml/min，震颤减弱，搏动减弱，6月18日B超检查示内瘘狭窄，测血流量395ml/min。6-20在华侨医院收治入院，入院后完善相关检查,于2020-06-22在内瘘血管造影下施行内瘘球囊扩张术，术中造影显示狭窄部位血管腔明显扩张，触诊瘘口处震颤较术前明显增强，血流780ml/min,手术成功。2020-06-27返回本中心治疗。
2护理
2.1血管通路护理：
患者术后第5天返院透析，评估：瘘口稍上方见一小创口，已经闭合，稍有痛感，对内瘘血管评估震颤明显，弹性降低，近瘘口5-7cm处管壁增厚，原穿刺处有硬结，经科室3名高年资护士集中讨论后决定在常规进行内瘘血管通路护理的同时采取：
2.1.1透析血管通路责任护士制---定人穿刺，由高年资护士担任，保证穿刺成功率，减少血管损伤。
2.1.2绳梯穿刺：内痰最常见并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，绳梯穿刺法动静脉内瘘并发症明显低于区域穿刺法[]。为了减少此并发症的发生，制作了穿刺点位卡尺，在动静脉穿刺处重新各选择一段相对较好的血管，每处选择三个点位，与卡尺位置一致，每个点位相距1cm进行穿刺，按透析周期轮流进行，给予血管充足的修复时间[]。
2.1.3穿刺记录表：记录每次穿刺的点位及穿刺是否顺利、有无其他情况发生等，利于对患者情况的掌握。
2.1.4改变穿刺方法及方向：采用零压力改良式穿刺法，提高穿刺成功率[]；通过顺反穿交替穿刺技术来降低内瘘动脉瘤和狭窄的发生[]。
2.1.5双向回血，扩充血管，专职按压，防止血肿：术后采用双向回血，促进动静脉狭窄处的扩充[]；一月内下机后的按压由专职护士按压，利用双指（食指与中指）与血管成十字形按压，保证能够止血并能触及内瘘处震颤，减少血肿的发生，10-15分钟后观察无出血后可离开血透室。
2.2透析中护理：
调整透析方案, 采用序贯透析。普通透析10min、0超滤, 单纯超滤1h、超滤为总脱水量的1/3, 低温、高钠透析2.5h (T35～35.5℃、钠148mmol/L) 超滤为总脱水量的2/3, 恢复常规透析20min (可调钠135mmol/L),超滤0。
在透析过程中，观察患者瘘侧肢体的疼痛度、有无出血或渗血情况；观察动态静脉压力、跨膜压、静脉壶及透析器凝血状况等，确保体外循环的顺畅性；患者在透析过程中收缩压下降２０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ≈０．１３３ｋＰａ）以上或平均动脉压降低1０ｍｍＨｇ以上，并出现头晕、出汗、恶心、呕吐、打呵欠等低血压症状时，应停止超滤，及时补充血容量或降低超滤总量。如果在透析中发生过低血压，透析结束需确认患者的内瘘通畅，并指导患者反复听内瘘血管杂音，触摸瘘体震颤，并将观察、处置的结果记录在透析记录单中。
遵医嘱停用促红细胞生成素, 增加血红蛋白的监测频次, 正确采集血标本。
2.3健康指导：
2.3.1 内瘘保护与监测： 重新评估患者对内瘘的护理和监测方面知识的掌握情况，给予针对性地指导，每天睡觉前、起床后自行检查内瘘的震颤及强弱变化。瘘侧肢体禁止测血压、抽血、输液等，穿宽松的衣服，保持内瘘的清洁，发现异常及时联系就医。
透析后24h局部行湿热敷并涂喜疗妥软膏按摩[]；用手捏橡皮握力球 3～4次/d ,10min/次；也可用止血带在内瘘狭窄的上方加压至静脉中度扩张并做握拳运动 5-10min/次,3次/d;对瘘口狭窄者可冲击式指压瘘口上方[]。定期复查，加强内瘘评估，每3个月进行一次血管b超检查。如果透析中血流量不足 ，静脉压升高等情况，及时进行治疗。
2.3.2低血压的预防指导：研究表明低血压是影响动静脉内瘘使用寿命的重要因素。对容量依赖型高血压患者透析前勿服降压药；合理控制体重增长，建议患者每个月进行干体重的评估，在日常生活中养成良好的饮食卫生习惯，避免呕吐、腹泻引发的低血压现象。
2.3.3皮下淤血，血肿康复指导：PTA治疗、内瘘穿刺失败或压迫止血不正确等因素引起的皮下淤血、血肿，２４ｈ内采用冷敷，每次２０～３０ｍｉｎ，２４ｈ以后可以使用喜疗妥外搽联合热敷，或每次透析时可使用非热康普治疗仪照射，促进皮下淤 血或血肿的吸收和消散。
2.3.4出凝血的观察：PTA术后初期常规给予抗凝药物治疗的患者，告知患者注意观察有无出血倾向：如皮下淤青、牙龈出血、鼻出血、呕血、血尿、血便等。应定期监测血小板、出凝血时间的变化，合理调整药物。
2.3.5饮食指导：指导患者的饮食原则为高热量、优质蛋白、高钙低磷、低盐低钾、补充适量水溶性维生素，控制水分摄入,使体重增长控制在1.7-2.8Kg。戒除不良嗜好，禁烟戒酒，减少饮料、夜宵等非正规餐饮摊点食物，减少高磷食物的摄入对甲状旁腺的影响，遵医嘱使用降磷药物，减少透析远期并发症的发生。
3小结
患者术后至今已有四月,内瘘血流量充足稳定,达260ml/min，震颤恢复，新内瘘穿刺点血管扩充均匀，无动脉瘤发生。患者自身的内瘘保护意识明显增强，能每日自主进行功能锻炼，会判断内瘘正常的触诊方法，避开影响内瘘的不利因素，生活及饮食习惯有较大改变，愿意与其他患者交流心得。
动静脉内瘘是慢性肾衰竭患者进行血液透析的重要生命线。保护和延长内瘘的使用寿命，发挥内瘘的最佳使用功能是患者和医护人员的共同责任。医护人员需要具有高度的责任感，系统全面的掌握动静脉内瘘的护理注意事项，精心护理，细心观察，正确使用以及长期的护理宣教。通过护理模式的改良、个性化的健康教育，降低内瘘功能下降的影响因素，延长内瘘再狭窄发生的间隔时间，保证患者的透析效果，增加患者重返社会的信心，提高生活质量，最大限度的提高透析患者的生产品质。
参考文献：
[1]邢冬梅.护理干预对血透患者预防动静脉内瘘并发症效果分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（17）：14-15，20.