王娟 王妍丽 李秋萍
中山大学附属第三医院岭南医院 广东省广州市 510000
摘要：目的：分析急诊护理文书表格化对护理记录书写质量的影响。方法：于我院急诊护理记录中随机抽取600份，2019年10月~2020年4月抽取300份，为对照组，实施常规护理文书记录；2020年4月~2020年10月抽取300份，为观察组，实施急诊护理文书表格化，对比2组护理文书错误发生率、护理文书质量评分。结果：观察组护理文书错误发生率显著低于对照组（P＜0.05）。护理文书质量评分显著高于对照组（P＜0.05）。结论：急诊护理文书表格化可提高护理记录书写质量，降低护理文书错误发生率，应在临床推广普及。
关键词：急诊护理文书；护理记录；书写质量
前言：护理文书是患者诊疗期间各项数据的真实记录，具有法律效力。基于护理文书的重要性，临床护理中护理人员花费大量时间和精力记录护理文书，易出现数据偏差或遗漏等问题。为提高护理文书记录效率与质量，降低记录难度，我国推行了护理文书表格化工作形式，根据各科室特点，设置护理文书表格，使护理文书记录更为精简，有助于护理记录书写质量的提升。就此，为探究急诊护理文书表格化的影响，本文于本院2019年10月~2020年10月的急诊护理记录中，随机选取600份分析：
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院600份急诊护理记录为样本，对照组300份，为2019年10月~2020年4月急诊患者记录，未实施急诊护理文书表格化，内科/外科=154/146，记录中患者平均住院时长（3.79±2.84）d。观察组300份，为2020年4月~2020年10月急诊患者记录，实施急诊护理文书表格化，内科/外科=152/148，记录中患者平均住院时长（3.76±2.81）d。两组患者具有可比性（P＞0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）由患者病案中抽取护理文书；（2）患者知情且同意。
排除标准：（1）护理文书不全。
1.3 方法
对照组按照常规方法记录护理文书。
观察组实施急诊护理文书表格化，根据常规急诊护理文书内容，实施表格化处理，制作急诊护理文书表格，并根据该表格对急诊护理人员进行培训，使其掌握急诊护理文书表格填写规范与要求。
1.4 观察指标
（1）护理文书错误发生率。统计2组急诊护理文书错误发生状况，错误分为5类：①书写质量不佳，包括格式错误、语句不规范、符号不规范等；②病情记录错误，包括未记录病情变化、未记录重要检查结果、未记录患者生命体征等；③眉栏记录错误，包括漏项、记录数据不准确等；④药品记录错误，包括未记录药品用法用量、药品单位名称错误等；⑤签名错误，包括代签名、漏签名。
（2）护理文书质量评分。自制《护理记录质控评分表》，评估2组护理文书质量。计分标准如下：出现1项护理文书错误，扣0.5分。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0软件处理数据，使用t检验计量资料（），使用检验计数资料（%），P＜0.05视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护理文书错误发生率对比
观察组各项护理文书错误发生率均低于对照组，2组对比，差异显著（P＜0.05），详见表1：
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2.2 护理文书质量评分对比
观察组护理文书质量评分最高为99.5分，最低为92分，标准差为8.2015；对照组护理文书质量评分最高为96分，最低为67.5分，标准差为0.9136；2组对比，差异显著（P＜0.05）。
3 讨论
医院急诊科室具有患者多、病情发展快等特点，应密切关注患者病情变化与生命体征。急诊护理文书是患者病情观察、救治措施、生命体征等指标的真实记录，可为医生治疗方案的制定、抢救医嘱的补记提供依据[1]。同时，在急诊科室医患关系越发紧张的当下，急诊护理文书可作为医患纠纷的评判依据。急诊护理人员应高度重视护理文书，准确、高效记录各项内容，保障医疗安全。在常规急诊护理文书记录中，护理人员往往在急救中抽空记录，记录内容缺乏规范性，为改善该现状，提出急诊护理文书表格化方案，以表格形式罗列各项急诊护理记录内容，护理人员逐项填写即可，部分项目无需书写文字，可缩短记录时间，使护理文书记录更为准确，提高护理记录书写质量，保障护理文书作用发挥[2]。
本研究发现，观察组护理文书错误发生率显著低于对照组（P＜0.05）。在急诊护理文书表格化处理后，以表格形式填写护理文书，护理人员可根据要求逐项填写，显著降低漏填、错填发生率，减少护理文书错误。护理文书质量评分显著高于对照组（P＜0.05）。在急诊护理文书表格化处理后，对护理人员进行专项培训，使其明确急诊护理文书表格的各项填写要求，根据患者病情以客观语言填写，部分项目只需划钩或填写数字，可使急诊护理文书及时、准确填写，提高护理记录书写质量。
综上所述，急诊护理文书表格化可提高护理记录书写质量，缩短护理人员书写时间，减少护理人员书写错误。
参考文献：
[1]于雪燕.急诊护理文书表格化对护理记录书写质量的影响[J].中国病案,2020,21(12):24-26.
[2]时红梅,陈翠屏,王园园,等.河南省表格式护理文书书写用时现状及影响因素分析[J].中华现代护理杂志,2020(12):1555-1561.
作者简介：姓名：王娟（1989.09--）；性别：女，民族：汉，籍贯：河南安阳，学历：本科；现有职称：护师；研究方向：急诊医学护理。