张晓蓉 徐慧（通信作者） 薛得文
解放军第九四三医院 甘肃 武威 733000
［摘要］ 目的：CRRT即连续性肾脏替代治疗，通过实践，观察与总结行CRRT的护理经验。方法：对33例重症患者行CRRT的治疗进行临床观察。结果：治疗后患者的症状、生化指标、心理状态均有不同程度的改善。抢救成功30例，死亡3例，治疗的结果表明CRRT对重症患者的救治疗效明显。结论：采取积极有效的护理措施能保证CRRT的顺利进行，适当的护理策略是治疗成功的重要基础。
［关键词］ 重症患者；CRRT；护理
连续性肾脏替代治疗（ CRRT）是以缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称［1］。在CRRT的过程中，护理工作量大，技术要求易较高，有效的CRRT护理措施可显著提高治疗的成功的关键率,这就对治疗过程中的护理措施提出了更高的要求。通过对接受治疗的33例重症患者行CRRT，均取得了较好的疗效，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：33例患者分别为慢性肾衰竭11例，急性肾衰竭7例，多脏器功能衰竭7例，重症热射病3例，重症胰腺炎5例，其中男21例，女12例，年龄39-80岁，平均60.5岁。
1.2 方法
1.2.1 血管通路的选择：患者有内瘘者使用内瘘，无内瘘者采取股静脉或颈内静脉穿刺插管。
1.2.2 抗凝方法：遵医嘱无出血倾向者应用肝素，有出血倾向者应用低分子肝素、无肝素或体外枸橼酸抗凝。
1.2.3 治疗方法：用贝朗CRRT机，选用聚砜膜FBH-18F血滤器．血流量多在150-200m1]min．治疔时间为10-20h/d，均为前稀释法补充置换液(2500-4000m1／h)，置换液为血液滤过置换液（上海长征富民金山制药有限公司），批准文号：国药准字H10940221。
2 结果
治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，精神好转，治疗过程中未出现不良反应和并发症。抢救成功员30例，死亡3例（多脏器功能衰竭2例，重症胰腺炎1例）。
3 监测及护理
3.1 病情监测：CRRT治疗过程中，给予持续心电监护，严密观察并每30分钟记录病情变化，包括生命体征、意识、血氧饱和度、皮肤黏膜、中心静脉压、各项血液流动学参数、出入量等，及时发现和处理各种异常情况。严格按医嘱给药是护理的关键。
3.2 保持血路管道的通畅，减少机器报警：
3.2.1 血管通路的通畅是CRRT有效运转的关键。治疗期间，要确保静脉置管、血液管路的通畅，防止管路打折、脱落。置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时换药。注意局部有无渗血、渗液、红肿等。保持穿刺肢体的良好体位，对躁动不安的患者可遵医嘱给予镇静剂。护理操作要严格无菌观念，各管路的连接必须无菌，更换置换液时接口要用碘伏消毒并以无菌纱布包裹。严禁在血液管路上直接采血和用药。血液管路使用24h更换。
3.2.2 减少机器报警：(1)勿使透析管路扭曲、受压。上机前要注意检查各管路夹子是否打开；(2)注意观察滤器压及跨膜压，观察滤器有无凝血情况；(3)保证病人舒适卧位，勿乱动，维持最佳的血流状态；(4)及时更换置换液袋．以防空气进入血液管道，引起空气报警，激活凝血。
3.3 血电解质及酸碱平衡的监测 上机前准确了解各生化指标，上机后每3h临测1次，特别是血钠、血钾，据情况随时调整置换液中的钠、钾比例。每4h做1次血气分析，常规4升置换液在外周静脉滴注250ml碳酸氢钠，必要时增加用量。
3.4 基础护理：CRRT治疗时间10-20 h，由于治疗时间长，取同一体位会有不适和烦躁感，密切观察患者非语言行为的表现，做好口腔、皮肤及各种引流管等的基础护理，保持床位清洁、干燥，可适当调整、变换体位，配合按摩肢体，以改善局部的血液循环，骶尾部、足跟等部位受压过多易产生压疮，可垫气垫。
3.5 并发症的观察及预防
3.5.1 出血：抗凝剂使出血危险明显增加，应注意观察出血情况，及早发现，及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。
3.5.2 凝血：CRRT治疗时间长，肝素用量少有时无肝素，极易发生体外凝血，在过程中应密切监测静脉压、跨膜压值的变化，监视患者的凝血情况，观察导管留置部位有无渗血情况，引流管的引流状态等。此外，血液循环中的气泡是导致滤器以及管路凝结的一个危险的因素，在操作过程中，要避免空气进入血路。
3.5.3 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入而引起感染。整个治疗过程，需要严格执行消毒与隔离措施，保证所有治疗与操作均是无菌环境。
3.6 CRRT结束的护理：①严格按无菌操作给患者插管口换药，并用肝素盐水封管，防止伤口感染或管腔堵塞，影响下一次的治疗。治疗结束后要做好机器的清洁与消毒。②做好专科的健康教育。
3小结
CRRT在肾脏替代及非肾脏疾病领域得到了日益广泛的应用，在救治重症患者中，行CRRT具有独特的优势，设备简单，操作简便，易于掌握[2]。在CRRT 治疗过程的顺利进行，护理及专业化的技术是十分重要，护士必须不断提高技术水平为抢救患者、促进患者康复而努力。
参考文献
[1] 何长名，张训.肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术出版社，1999:171
[2] 沈汉超.血液净化技术在危重症抢救中的应用[J]．血液净化技术与医院感染管理,2003,3(10):30.A