张志华
揭西县妇幼保健计划生育服务中心，广东揭西515400
摘要：目的 探讨曲美他嗪联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的临床效果。方法 选取2018年1月至2019年12月我院诊断为尿毒症心肌病的患者100例，随机分为对照组和研究组，每组各50例。对照组给予左卡尼汀及常规综合治疗，研究组给予曲美他嗪联合左卡尼汀治疗及常规综合治疗，两组均连续治疗3个月，对比两组治疗前后心功能、临床治疗效果等情况。结果 治疗后，观察组LA、LVEDD、LVESD、LVPWT、IVST值明显低于对照组，LVEF、FS、E/A值明显高于对照组，差异均有统计学意义，且研究组治疗总有效率92.0%高于对照组78.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 曲美他嗪联合左卡尼汀较单用左卡尼汀治疗尿毒症心肌病效果好，可减少心肌缺血，提高心肌收缩力，改善患者的心功能状态，有利于患者预后。
关键词：曲美他嗪；左卡尼汀；尿毒症心肌病；心功能；预后
尿毒症心肌病是尿毒症发生后由高压力、高容量负荷以及复杂的机体内环境导致的特异性心肌病变，其和肾脏损害相互影响，加速病情的发生发展，是透析患者的首位死亡原因[1]。因此，及时有效地控制尿毒症心肌病可以显著改善尿毒症患者的预后，降低死亡风险。近年来，在尿毒症心肌病的治疗过程中，曲美他嗪和左卡尼汀均得到了一定的临床应用，对改善心肌缺血有一定疗效，但曲美他嗪联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的疗效研究报道较少[2-3]。本文旨在探讨曲美他嗪联合左卡尼汀治疗尿毒症心肌病的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月至2019年12月我院诊断为尿毒症心肌病的患者100例，随机分为对照组和研究组，每组各50例。研究组患者与对照组患者的年龄、性别比较见下表1。
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1.2纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）尿毒症诊断符合《实用内科学》[4]中慢性肾功能衰竭的诊断标准，即血清肌酐(Scr)达707μmol/L(8mg/dl)以上，肌酐清除率在10ml/min以下，尿素氮(BUN)在28.6mmol/L以上。（2）符合尿毒症心肌病诊断标准[5]：即在尿毒症的基础上出现胸闷、气促，心前区不适感，夜间阵发性呼吸困难，甚至出现心功能衰竭；病理表现为心肌肥大、变性及心肌间质纤维化等；体格检查可见心脏增大、心率增快，并出现奔马律或心律紊乱；超声心动图见左心增大、左室壁肥厚、心包积液；超声多普勒检查有射血分数减少。
排除标准：（1）近期使用过抗真菌和肾毒性药物；（2）患有先天性心脏病、高血压心脏病、严重的瓣膜病变；（3）患有心房颤动、心房扑动重度房室或窦房传导阻滞等；（4）患有急性左心衰竭、心源性休克、心动过缓、支气管哮喘等疾病；（5）患有精神疾病。
1.3方法
对照组采用左卡尼汀加常规治疗，每次透析，上机后使用1g左卡尼汀(左卡尼汀注射液，东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H20113215)，3 次/周；常规治疗包括营养心肌、强心、利尿、扩血管、降压、纠正贫血及血液透析。观察组在左卡尼汀及常规治疗的基础上加用曲美他嗪［盐酸曲美他嗪片20 mg/片，施维雅(天津)制药有限公司，H20055465］，治疗剂量20mg，口服，3次/d。两组均连续治疗3个月。
1.4评价指标
①分别于治疗前后对患者进行心脏彩超检查，心脏结构指标包括左心房内径（LA）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT），心功能指标包括舒张早期和晚期最大血流速度比（E/A）、左室射血分数（LVEF）和左室短轴缩短率（FS）；②统计两组临床疗效：以Lee氏心力衰竭计分法及NYHA心功能评价标准为依据。显效：临床症状显著改善，Lee氏心衰计分降低超过75%，NYHA心功能提高2级或以上；有效：症状有所改善，Lee氏心衰计分减少50%～75%，心功能改善至少1级；无效：上述指标较治疗前均无明显变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100.0%。
1.5统计学方法
数据采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理分析，其中对于符合正态分布的计量资料采取t检验，其中组间比较采用成组t检验且利用均数±标准差（）表示；计数资料采用X2检验；检验标准设定为α=0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗结果比较
研究组患者发生治疗总有效率为 92.0%（46/50），明显高于对照组的78.0%（39/55），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
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（注：*表示与治疗前比较，P<0.05；#表示与研究组比较，P<0.05）
3讨论
尿毒症性心肌病患者易发生心血管系统损伤，病情进展可导致充血性心力衰竭、贫血、心律失常、缺血性心肌损伤等并发症，部分患者可出现瓣膜病变透析治疗是尿毒症性心肌病的基础治疗措施，可有效排除机体内的有毒物质，纠正患者水电解质紊乱的情况，使机体内酸碱平衡得以维持，并能减轻水钠潴留，纠正血流动力学异常；同时透析治疗还能减轻心肌前后负荷，改善心肌功能，有效控制慢性心力衰竭，避免左心室持续增厚，逆转心肌纤维化，改善患者的临床症状[6]。
本研究结果显示，研究组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后的心脏结构指标（LA、LVEDD、LVESD、LVPWT及IVST）和心脏功能指标（LVEF、FS及E/A值）水平均明显优于对照组。分析其原因，曲美他嗪属于新型抗心肌缺血药物，是长链3-酮酰辅酶A硫解酶抑制剂，可抑制3-酮酰辅酶A硫解酶活性，使细胞内3-酮酰辅酶A硫解酶含量减少，抑制细胞内的脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化代谢，清除氧自由基，降低细胞内的氢离子浓度，同时可使机体心肌细胞内的钙、钠堆积减少，使机体心脏舒张和收缩功能得以增强，显著改善心功能[7]。左卡尼汀是临床治疗心肌、骨骼肌等组织功能障碍的常用药物，本品可将长链脂肪酸带入线粒体基质，促进其氧化分解，为细胞提供能量，并可将线粒体内产生的短链脂酰基输出，进而充分发挥促进脂类代谢的功能[8]。尿毒症患者多伴有高密度脂蛋白水平降低、血三酰甘油、低密度脂蛋白水平升高，使发生促进心肌细胞凋亡，致使心肌收缩功能障碍。补充左卡尼汀后，可促进脂肪酸氧化代谢，供给心肌代谢所需能量，有利于心肌细胞膜稳定，进而有效减轻心肌损害程度[9]。因此，在左卡尼汀治疗尿毒症心肌病基础上，联合曲美他嗪治疗对进一步改善和提高心肌能量代谢，改善心肌缺血、缺氧的效果更好。而且，曲美他嗪在治疗过程中不影响心率及血压，其作用平稳，治疗中未发现曲美他嗪明显的不良反应。
综上所述，在尿毒症心肌病的临床治疗过程中，曲美他嗪联合左卡尼汀能够有效提高临床治疗效果和患者生活质量，提升患者预后，适宜在临床中推广和应用。
参考文献：
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