万荣 李明武通讯作者 范稚坚 李光妹 李海雯
（昆明市第三人民医院 耐药与重症结核病科；云南昆明650041）
2018年昆明市卫健委医药卫生科技计划项目（编号：2018-03-08-003）
[摘要] 目的 探讨结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）对初治菌阴肺结核治疗效果的监测意义。方法 选择2018年8月至2019年2月在昆明市第三人民医院耐药与重症结核病科收治的59例初治菌阴肺结核住院患者为研究对象，所有患者入院后均进行T-SPOT.TB检测，比较患者治疗前与治疗2周、4周、8周、20周、治疗结束时ESAT-6和 CFP-10应答结果的变化。结果 59例初治菌阴肺结核患者，随着抗结核治疗ESAT-6和 CFP-10应答较治疗前有下降；免疫斑点数ESAT-6在治疗2周、4周、8周、20周与治疗前比较均无统计学差异P均＞0.05），治疗结束与治疗前比较有统计学差异（Z＝-2.059，P＝0.01＜0.05）。结论 随着抗结核治疗的过程，T-SPOT.TB检测的斑点数有明显下降，对临床疗效评估有一定指导意义，但治疗结束时仍有大部分患者未转阴，不能以T-SPOT.TB阴转作为停药治愈指标。
[关键词] 结核感染T细胞斑点试验；ESAT-6，CFP-10；肺结核；治疗效果
由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)引起的结核病是全球严重的公共卫生问题之一，近年来，随着耐药MTB的流行和HIV感染增多，全球结核病疫情不容乐观。据WHO统计，2018年全球新报告结核病例达700万例，其中85%为肺结核患者，约590万例。长期联合化疗，临床上评估治疗效果，主要观察患者症状、痰检及相关胸片变化；但临床上部分菌阴肺结核胸片病灶变化不明显，缺乏一种客观评价治疗效果的指标，特别对于菌阴肺结核。项目通过Ｔ-SPOT.TB治疗过程中ESAT-6、CFP-10应答变化差异，来评价其在菌阴肺结核病治疗中的监测价值。现报道如下：
1.资料与方法
1.1研究对象 选取2018年8月至2019年2月昆明市第三人民医院耐药与重症结核病科收治的住院患者为研究对象。纳入标准：18-65岁，初治菌阴肺结核且T-SPOT.TB阳性（肺结核诊断标准参考《WS288-2017肺结核诊断》[1]）；患者依从性良好，居住的地理位置满足随访的需要；签署知情同意书。排除标准：并发影响抗结核药物规范使用或影响临床疗效疾病的患者，如肝脏疾病、糖尿病、眼病等；不良反应较重、对抗结核药过敏或不耐受的患者；同时服用影响本研究疗效观察的药物；依从性差不能合作者；孕妇、哺乳期妇女或准备受孕的育龄妇女；合并肺外结核（气管结核、结核性胸膜炎除外）。
1.2一般资料
按照纳入及排除标准，并最终完成治疗2周、4周、8周、20周、治疗结束（初治肺结核为24周，合并气管结核、结核性胸膜炎治疗结束时）的所有T-SPOT.TB的检测，共入组59例患者。其中男性35例，女性24例，平均年龄31.8±11.2岁。59菌阴肺结核患者中，单纯肺结核35例，合并合并结核性胸膜炎14例，合并气管结核10例。
1.3研究方法
1.3.1 T-SPOT.TB 检测 采用 Oxford Immunotec 公司 T- SPOT.TB 试剂盒。具体参照说明书操作。阳性结果判断标准：(1)如果空白对照孔斑点数＜5个，检测孔斑点数减去空白对照孔斑点数≥6；(2)如果空白对照孔斑点数≥6个，检测孔斑点数必须＞2倍的空白对照孔斑点数[4]。
1.3.2斑点数的叛读 通过酶联免疫斑点分析仪（型号：ES-15 上海复星长征医学科学有限公司）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。数据呈偏态分布，以中位数和四分位数[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和检验进行比较。计数资料采用χ2检验进行比较。均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗过程中ESAT-6、CFP-10变化趋势 T-SPOT.TB的ESAT-6、CFP-10斑点数随着治疗过程，ESAT-6在治疗第2周时稍有升高，其余均呈总体呈现下降趋势，抗原ESAT-6、CFP-10治疗结束时与治疗前相比均有统计学差异（P＜0.05）如图1。
2.2治疗过程中ESAT-6、CFP-10斑点数变化 治疗前ESAT-6 的M（Q1，Q3） 为59.5(38.5，132.0)、CFP-10 的M（Q1，Q3）73（26.0，173.5），治疗2周时ESAT-6为 77.5（38.5，122.5）、CFP-10为 70.5（32.5，134.5），治疗4周时ESAT-6为 56.5（27.8，111.8）、CFP-10为 55.0（17.5，153.3），治疗8周时ESAT-6为 48（20.8，88.3）、CFP-10为 51.5（17.3，112.3），治疗20周时ESAT-6为 40.5（16.0，74.0）、CFP-10为 36（11.3，140.0），治疗结束时ESAT-6为 32（12.5，73.5）、CFP-10为 37（13.0，104.5）；免疫斑点数ESAT－6在治疗2周、4周、8周、20周与治疗前比较均无统计学差异（Z＝-0.616，-0.970，-1.944，-1.551；P＝0.538，0.332，0.052，0.121均＞0.05），治疗结束与治疗前比较有统计学差异（Z＝-2.059，P＝0.01＜0.05）。免疫斑点数CFP-10在治疗2周、4周、8周、20周与治疗前比较均无统计学差异（P均＞0.05），治疗结束与治疗前比较有统计学差异（Z＝-2.741，P＝0.006＜0.05）。
2.3治疗过程中ESAT-6、CFP-10阴性率比较
治疗前ESAT-6、CFP-10阴性率分别为1.7%、1.7%，治疗2周分别为3.4%、5.1%，治疗4周分别为6.8%、10.2%，治疗8周分别为8.5%、11.8%，治疗20周分别为10.2%、13.6%和治疗结束时ESAT-6、CFP-10阴性率分别为10.2%、15.3%。ESAT-6治疗2周、4周、8周、20周、治疗结束与治疗前阴性率比较P均＞0.05；CFP-10治疗2周、4周与治疗前阴性率比较P均＞0.05；CFP-10治疗8周、20周、治疗结束与治疗前阴性率比较P均＜0.05。
3.讨论
菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核[2]，且菌阴肺结核在我国肺结核病例中占大部分，无法从痰菌转阴率来评估效果，且部分肺结核患者治疗2月末肺部影像无明显改变。T-SPOT.TB检测主要作为结核病诊断的早期的辅助手段，关于其敏感性和特异性的研究已有大量报道[3-4]。其检测的本质在于人体早期分泌的ESAT-6抗原以及培养后的滤过蛋白CFP-10，能够以结合细胞特异性抗原的身份有效刺激肺结核患者体内结核分枝杆菌，促使患者外周血样中的特异性T细胞产生IFN-γ。因此利用肺结核患者IFN-γ体外释放数量来进行免疫学检测，对测定肺结核患者体内结核分枝杆菌的活性、数量是具有科学意义的[5]。本研究观察随着有效的治疗过程，分别观察治疗2周、4周、8周、20周、治疗结束（初治肺结核为24周，合并气管结核、结核性胸膜炎治疗结束时）抗原ESAT-6和CFP-10的斑点数，结果除了抗原ESAT－6在治疗第2周的斑点数略有上升，在抗结核治疗过程中ESAT-6和CFP-10的斑点数均有下降，各阶段下降趋势与治疗前相比无明显统计学差异（P＞0.05），仅治疗结束时的斑点数与治疗前比较有统计学差异（P＜0.05）。本研究仅治疗结束时与治疗前有统计学差异，治疗2月末（8周）无明显统计学差异与上文有一定差异，考虑本研究对象均为菌阴肺结核而上文研究对象均为涂阳肺结核患者，其结核分枝杆菌含量更高，经抗结核治疗其IFN-γ含量也随之下降明显。学者李晓非[6]研究抗痨治疗前、治疗后（30 d、1个月、3个月）这4个时间点T-SPOT.TB结果动态变化趋势，及治疗前、后机体对结核分枝杆菌特异性抗原［早期分泌靶向抗原6（ESAT-6）、培养滤液蛋白10（CFP-10）］刺激应答水平变化,结果显示在为期3个月有效抗痨治疗期间，随着治疗时间的延长，T-SPOT.TB结果大体呈逐步下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3个月后机体对ESAT-6、CFP-10刺激免疫应答变化一致。同时本项目对转阴率进行了对比研究，自治疗2周至治疗结束时转阴率均有上升，但既使治疗结束其转阴率最高仅13.2%，汪锴[7]等研究T-SPOT.TB检测在脊柱结核诊断及疗效评估中的价值，结果显示在抗结核治疗后的1、3、6、12个月后，T-SPOT.TB检测结果转阴例数仅占临床症状缓解病例数的0、8.3%、22.0%、51.3%，但本研究病例治疗结束时抗原CFP-10转阴率仅15.3%，ESAT-6转阴率10.2%，T-SPOT.TB总的检测阴性率仅10%左右，明显低于其他学者。
关于T-SPOT.TB检测作为临床肺结核治疗疗效的检测指标的研究不多，且存在一定的争议，本研究发现随着抗结核治疗的过程，T-SPOT.TB检测的斑点数有明显下降，对临床疗效评估有一定指导意义，但治疗结束时仍有大部分患者未转阴，因此不能以T-SPOT.TB阴转作为停药治愈指标。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生行业标准．WS 288-2017肺结核诊断．2017，1-24.
[2]中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志[J],2001,24(2):71-74.
[3] 阎红，邓罗华.结核感染T细胞斑点试验辅助诊断小儿肺结核的临床分析[J] 临床检验杂志（电子版）2020，9（2）：45
[4]徐茜，贺家勇，常炜，等.结核感染T细胞斑点试验在结核病诊断中的价值.新疆医科大学学报，2018，41（3）：308-310,314
[5] 任富贵.细胞斑点试验在肺结核诊断和疗效评价中的意义.中国医药指南，2018，15（35）：93-94.
[6] 李晓非，刘红伟，罗风，等. T-SPOT.TB在肺结核早期抗痨治疗有效过程中的变化趋势研究.天津医药，2019，47（10）：1062-1066.
[7] 汪锴，张小舟，康嗣如，等. T-SPOT.TB检测在脊椎结核诊断及疗效评估中的价值.检验医学与临床，2018，15（19）：2909-2912.