高继宾
（镇江市第一人民医院；江苏镇江212002）
【摘要】目的：本文旨在讨论负压封闭VSD引流在严重颌面颈部感染的应用价值。方法：本次试验选择2017年3月至2018年5月我院通过局部切开引流治疗的16例接受口腔颌面外科手术之后持续换药却未见明显好转，病情反而不断加重的严重颌面颈部感染患者作为研究对象。医护人员在全麻下行大面积感染区域坏死物质清除，且实现彻底清创之后，通过负压封闭引流材料VSD完全覆盖多间隙，联合使用0.9%氯化钠溶液予以冲洗，并予以不断负压引流，直至引流液体变得清凉，无明显脓性分泌物，且创口边缘组织没有红肿、压痛感之后，将负压封闭引流相关设备撤除。结果：本次试验结果显示，负压封闭引流VSD应用于患者术后严重颌面颈部感染中，总有效率可达到87.5%，运用效果较为理想，对加速患者创面愈合以及刺激而言具有积极影响。结论：负压封闭VSD引流技术可以有效治疗颌面部严重感染，以免患者感染进一步扩散，加速患者颌面部感染创面愈合速度。不仅如此，肿瘤患者应用负压封闭引流有一定概率加快细胞转移以及增值速度，所以在实际运用期间需要充分考量其适应症状，同时时刻关注患者创口区域变化情况，一旦发现患者存在可疑的病变情况或是创面愈合速度延缓现象，则需要即刻撤除负压封闭引流设备，并结合实际情况开展后续治疗。
【关键词】负压封闭引流；口腔外科手术；持续换药；颌面颈部
口腔颌面感染属于颌面外科较为常见的一种病症，往往激发牙源性或是现原形感染，一旦患者机体抵抗力下降，细菌毒力得到强化，便有可能引发口腔局部及颌面部多间隙感染状况，若治疗出现不及时、不彻底的问题，感染将进一步扩散，进而引发脑脓肿、肺脓肿，脓毒败血症等极为严重的并发症，不仅影响患者正常生活，甚至可能威胁患者生命安全，病死率较高。1992年，德国创伤外科Fleischman博士等首次将负压封闭引流运用在四肢软组织创面感染治疗之中，取得较为理想的效果。1994年，部分学者将该技术引入我国，并开始广泛运用在一般外科以及骨科患者治疗之中，获得理想的疗效。如今，负压封闭VSD引流在口腔颌面外科之中的运用多是用以治疗颌面颈部多间隙感染、头颈部恶性肿瘤根治重建之后产生的下颌下瘘以及口腔鳞状细胞癌患者皮瓣修复术之后，供皮区域植皮之中的预防性引流，就运用效果而言均较为理想。为此，本文即研究负压封闭VSD引流在严重颌面颈部感染中的运用价值。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本次试验随机选择2017年3月至2018年5月前来我院接诊了颌面部及颈部的严重感染，且经局部切口引流及抗炎治疗并没有显著改善，病情反而不断加重，然后使用负压封闭VSD引流的患者作为受试者，患者为颌面部及颈部严重感染，恶性肿瘤术后、颈部巨大脂肪瘤三种症状，总计16例，所有患者全部为男性，患者年龄在44岁至75岁之间，平均值为（55.35±5.2）岁；患者住院时间在24天至91天之间，平均值为（44.6±4.8）天。4例患者合并有糖尿病，2例患者合并有鼻咽癌、2例患者合并脑梗、高血脂以及高血压、2例患者合并酒精性脂肪肝。采集16例患者在确认感染过程中、定期换药之后以及放置负压封闭引流的基础状况。确认患者当前已经感染的标准如下：患者创口附近皮肤温度升高、皮肤颜色偏红、颌面部有明显肿胀、痛感明显、术后患者创口溢脓、细菌培养结果显示为阳性等。定期换药之后患者感染症状没有明显好转，反而有所加重的临床表现如下：颌面部肿胀没有显著改善、患者痛感有显著加剧、感染范围进一步拓展、创口溢脓量现象未见明显好转，CT检查局部及颈部脓性可能等。
1.2方法
本次试验所采用的材料设备具体如下：负压封闭引流敷料运用专门的护创材料（广州华一生物科技有限公司生产），敷料规格为20cm*20cm*1cm，同时需要采用医用愈肤膜（山东圣纳医用制品有限公司生产）作为透明敷料；负压采用医院中心负压予以吸引。
本次手术方式如下，医护人员在正式手术之前，明确患者感染脓腔具体的位置以及潜在范围，对患者进行全身麻醉，在患者麻醉状态下将患者颌面部及颈部大面积切开，予以钝性分离，暴露各间隙，直至脓腔深处，同时实现相邻感染间隙之间的贯通，采集脓液样本并送往实验室进行细菌培养。在尽量彻底清除患者局部坏死之后，使用2%的过氧化亲以及生理盐水予以多次冲洗，若切口存在活跃出血，需要通过电凝或是结扎的方法实现彻底止血。存在呼吸道梗阻危险的患者，需要将患者气管切开，以免产生危险，威胁患者生命安全。
负压封闭引流运用方式，通过负压封闭引流泡沫材料对各脓性间隙进行覆盖，负压引流管处于切口中央位置，且与切口保持平行关系。为了避免管道出现位移的问题，可采用缝线实现管道与附近皮肤的连接，借此保证软管的固定质量。同时，使用生物半透性薄膜对患者创面以及所用的泡沫材料予以固定，确保封闭性，粘贴覆盖的范围理应超过患者创口外边缘3cm之上。若患者脓肿深度不少于8cm，则可以在完成上述操作之前，预先将含有引路管的泡沫材料制备为宽度达到2cm，而长度同脓腔深度数值相同的条形，然后通过长止血钳将软管顶端置入患者脓腔最深位置，然后将其他部分引流管从切口带出，应用泡沫材料将切口完全覆盖。如果患者存在数个深部间隙脓肿，则建议于深部引流条于不同方向置入2个至3个，以强化引流效果。将引流管与中心相接，开展负压吸引，负压一般调节在40KPa至60KPa之间，能够观察到所使用的泡沫材料有显著的收缩，管型也又开始显露出来，用手触碰泡沫材料，发现泡沫材料硬度增加，且确实有液体引流。完成密封之后，医护人员应认真检验好是否存在漏气的问题，确保负压流通的通畅性，观察透明状态的引流管确实流出脓液。该材料一套应用时长一般为5日，若患者病情需要继续进行引流，则必须再次更换。医护人员随时记录患者引流量，当患者一日引流量不足10mL，同时观察患者的局部组织颜色与质地，创口边缘没有红肿，且没有压痛感之后，即可将负压封闭引流相关材料拔除。不仅如此，还需要及时对患者进行抗生素抗感染治疗，同时开展关于糖尿病等基础性的治疗工作。
1.3观察指标
本次试验结果以患者感染不同时间段创面基础状况、疗效评估以及时长。其中，治疗效果判断情况如下：控制：患者各项溢脓现象消除，红肿热痛感觉显著改善，感染症状待定。有效：患者经过负压封闭引流之后，仍有红肿热痛症状，没有溢脓现象。无效：患者经过治疗之后，感染症状并没有显著改善，甚至较治疗之前更为严重。总有效率计算方式为（有效人数+控制人数）/总人数*100%。
1.4统计学方式
本次实验所有数据全部运用统计学软件SPSS20.0予以汇总以及计算，其中计量资表示为（平均数±标准差）方式，行t检验，而计数资料则表示为（%）形式，行x²检验，以P＜0.05判定为两组的差异具有统计学意义。
2.结果
借由对本次所选受试者相关基本情况与病例，认为16例患者产生感染的原因主要与如下因素之间有密切的关系：患者平均年龄相对较高、伴发有各种基础性病症、患者术前即已经出现严重的感染，同时也与术后的创面张力、手术时长之间有密切的关系。本次试验之中，16例患者病情恢复情况持续换药时长以及负压封闭引流放置时长具体情况如下所示：
通过上述分析可知，就整体而言，负压封闭引流治疗效果较为理想，可以有效改善患者临床症状，持续换药平均为（9.875±1.2）天，负压封闭引流防止时长为（17.75±1.2）天。
16例患者病情发展基础情况如下：本次受试者之中，12例患者确认口腔颌面部感染，即对患者进行7天至8天的针对性治疗，并定期换药，但是患者创口感染状况并没有明显改善，且呈现不断加重的状态。故而，即开展本次试验，运用负压封闭引流设备，置入感染区域持续性引流5天至15天之后，发现患者引流液逐渐清亮，患者颌面部肿胀情况也显著改善。患者创口边缘可以发现有肉芽组织生长，伤口逐渐愈合。2例放射性颌骨骨髓炎行皮瓣修复患者在确诊感染之后，需要为接受持续换药，长达20天左右，感染加剧，置入负压封闭引流5天之后，由于感染尚未出现显著改善，需要送入手术室予以左下颌骨病灶清除术，术后为患者持续换药，患者伤口有所恢复。2例患者由于口底癌手术之后达到5年，双侧颈部淋巴结转移癌术之后感染住院，持续换药13日左右患者由于左颈部引流口突发大规模鲜红色血液外流，即送入手术室予以急救，定期更换药物3日后，由于发现的食管瘘处于患者左颈部位置放置负压封闭引流，置入负压封闭引流设备一月之后，附近组织愈合情况理想，然而颈部依旧能够可观察到1规格为1cm*1cm瘘管，附近瘘管颈部可以观察有膨隆现象，不断增加，至放入73日之后至颈部膨隆之地坚硬，缺少波动感，且瘘管没有愈合趋势，左颈部MRI增强图像显示：患者左颈部位置可以观察到存在3.9cm*2.3cm*5cm规格不规则病变位置，右颈部可观察到大小2.3cm*1.4cm团块症状病变，认为淋巴结重大问题。
3.讨论
国内学者普遍表示，口腔颌面部大面积严重感染及恶性肿瘤术后区域产生感染，多是因为患者术前存在营养不良、手术时间过长，手术创口面积过大、住院时间过长、患者阻生齿冠周炎及口腔牙周卫生不佳等因素导致。部分学者认为放射性颌骨骨髓炎的产生同组织胺的释放之间有密切关系，也有一定概率是射线、创口以及感染共同作用所引发的后果，颌骨经过放射性治疗之后，即陷入低氧、低细胞以及低血管结构的状况，有较大概率出现无菌性坏死。而患有大型脂肪瘤患者经过手术之后，残留的脂肪组织持续性液化，若不能为患者第一时间提供引流，则有可能导致患者积血积液，构成死腔，从而令患者组织产生坏死。颌面颈部感染容易出现的病情恶化速度快且无法控制的特点，进而使得形成的张口受到一定限制，呼吸难度增加等各类临床症状，甚至可能产生感染向脑内，肺部蔓延，通过各间隙扩散，最终造成患者死亡。
针对口腔颌面部大面积严重感染患者，普遍应用切开引流，在其中置入橡皮条或是纱条实现引流。但严重是，容易于蜂窝状的组织之中实现分散，所以引流效果并不理想，且需要漫长的治疗时间，医护人员必须数次更换药物。而上述治疗方式也将令患者承受较大的痛苦，且在术中以及术后换药过程中，可能出现因为人为原因导致患者血管以及神经受到损害传统引流管引流期间，也要承受较高的组织压力以及无法完全引流干净的问题，容易引发积液潴留。而在置换负压球过程中，也将产生引流不畅通的问题。
负压封闭引实现负压、多间隙引流以及封闭三者之间的有机融合，持续性的负压可以引流创面中存在的坏死物质，清除创面之间潜藏的各个腔隙，加快肉芽组织的发展。维持负压的基础是保证创面的封闭，使得创面能够与外界有菌环境完全隔离开来，保证皮肤组织的健全性，加快创面愈合速度。同时以负压封闭引流材料作为中介，能够实现对患者创面全方位以及全创面引流。其具有如下优势：第一，属于高效全面的引流方式，引流目标区域的渗液、脓液以及坏死组织可以通过手术治疗切除，构建一个包含引流通道在其中的零积聚被引流区域，而引流目标腔隙也会由于高负压的作用而迅速缩小以及闭合。第二，该方式属于一种纯物理的治疗方式，所以规避了不同类型化学治疗方式可能引发的副作用，患者医疗费用也将有所降低。第三，护理具有便捷性，透性粘贴薄膜有助于医护人员对患者创口以及创面予以观察，避免频繁更换药物。
本次研究结果显示，所有受试者颌面部大面积严重感染之后，先历经传统定期更换药物的治疗方式，但是患者感染症状颌面部大面积严重并没有显著改善，甚至有患者反而进一步加重。对此，迅速安排负压封闭引流设备予以治疗性引流，以实现对感染的及时控制，并加速患者创面的愈合速度。临床使用期间，负压封闭引流护创材料能够结合创面规格、深浅程度，将其裁剪为各异的形状，针对基地深浅并不一致的伤口，可以借由增加厚度或是削薄护创材料，以实现材料与创面之间紧紧贴合，确保封闭效果。而完成封闭的负压封闭引流护创材料可以保证术后感染区与外界有菌环境之间的接触，借由负压封闭引流持续冲洗引流，能够有效改善手术区域微生物环境，最大限度缓解该区域的炎性反应，加速创面的愈合速度。许多学者在研究过程中认可了负压封闭引流在处理感染状况中的运用，部分学者研究适度的负压值能够缓解患者由于敷料包扎勒紧所致的呼吸不畅以及痛感。同时可以加快血流量增长速度以及蛋白合成，并加速肉芽组织的出现与发展，使得手术区域感染创面可以更为快速的愈合。国内外学者研究结果显示-125mmHg至-450mmHg之间的低负压，可以加快患者创面愈合速度，这与我国中南大学湘雅医院附属医院口腔医学中心颌面外科手术中负压封闭引流运用所采用的负压值相符。此外，负压封闭引流技术最为明显的优势还包括其可以实现全面引流，同时能够联合抗生素、生长因子等多种药物共同治疗局部严重感染的状况。具有关学者报道显示，负压封闭引流联合抗生素骨水泥在治疗与限制软组织缺损感染方面效果显著，具有临床推广价值。而负压封闭引流联合重组人表皮生长因子在治愈患者四肢难以愈合性创面的炎症，能够进一步加快患者愈合时长。
负压封闭引流运用与临床之中固然有其显著的优势，同时也有其不可忽视的缺陷，具体表现在以下几个方面：其一，负压封闭引流虽然能够有效改善患者临床症状，但是费用相较于传统换药治疗方式更高。其二，负压封闭引流必须与固定负压设备相连接，导致患者个人活动范围受到一定程度的限制。其三，针对骨骼外露的创口，负压封闭引流仅仅作为过渡手段使用，等待患者创口感染得到有效控制，肉芽组织开始生长的情况，还需要运用其余方式，例如缝合、游离植皮以及组织移植等治疗方案遮盖创面。其四，就本次研究过程中，2例患者在撤除负压封闭引流设备之后，左颈部质硬肿物，MRI图像显示为术后患者复发所引发的淋巴结肿大。部分学者表示，恶性实体瘤间质流体的压力显著较正常组织更高，有较大概率导致肿瘤细胞出现转移性扩散。而国外学者也对该状况进行了研究以及报道，1名藏毛窦手术之后的患者运用负压引流时，手术区域即出现鳞状癌细胞，国外学者普遍认为鳞状细胞癌有较大概率与真空系统之间有直接关系，其能够令正常细胞增多，同时提高肿瘤细胞的血流量。而本次研究之中运用负压封闭引流之后患者肿瘤复发有概率是因为该方式所致。故而推断，负压封闭引流虽然可以加速患者创口愈合速度，但同时也具有引发癌细胞转移以及增生的可能性。故而，医护人员在使用负压封闭引流过程中，也需要注意该治疗方案的适用性，根据患者实际情况科学选用。其五,需要2次手术，也可能3次，4次手术，更换负压引流。
就本次研究结果显示，负压封闭引流在严重颌面颈部感染中的运用效果较为理想，其总有效率可达到87.5%，对加快患者创面预科，刺激肉芽增长而言具有积极意义。综上所述，医护人员在使用传统换药治疗方式无法有效限制口腔颌面部大面积严重感染及外科手术之后并发的严重颌面颈部感染状况下，则应即刻在感染区域置入负压封闭引流以开展治疗性引流，可以有效控制手术区域的感染蔓延，并加速患者创面愈合。然而，在临床运用过程中需要注意，尽管负压封闭引流可以有效控制感染的蔓延与扩散，但也有概率会加快患者癌细胞转移速度并促进其增殖，对患者生命安全产生严重的威胁。故而，医护人员在临床运用负压封闭引流时，需要充分考量适应症，并时刻关注患者区域有无可疑病变，或是创面愈合速度放缓，若存在则需要立刻撤除负压封闭引流设备，并结合实际情况开展针对性治疗。
参考文献
[1]马永兴. 负压封闭引流疗法辅助醋酸磺胺米隆溶液冲洗创口对口腔颌面颈部间隙感染患者的临床疗效评价[J]. 抗感染药学, 2019, v.16;No.81(04):127-129.
[2]宋景东. 微创灌洗负压封闭引流在口腔颌面间隙感染中的应用效果分析[J]. 内蒙古医学杂志, 2020, 052(001):48-49.
[3]曹娜, 倪前伟, 刘应杰,等. 自制负压封闭引流装置结合3%高渗氯化钠溶液湿敷治疗颌面部间隙感染的疗效观察[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊） 2020年20卷38期, 39-40页, 2020.
[4]闫中东. 烧伤整形患者运用负压封闭引流术治疗创面时的疼痛程度与创面感染发生率分析[J]. 中华疼痛学杂志, 2020, 16(04):297-300.
[5]高明勇, 陶海鹰, 郭卫春,等. 负压封闭引流复合灌洗技术在腰椎间隙及深部软组织感染治疗中的应用效果研究[J]. 中国全科医学, 2019, 022(035):4388-4391,4396.
[6]孙祖达, 周国万, 祁峰. 负压封闭引流技术在骨折术后感染中的应用及其对血清炎性指标的影响[J]. 现代实用医学, 2019, v.31(08):133-135.
[7]刘俊宏. 负压封闭引流术在急诊治疗四肢软组织严重创伤的效果及对患者严重感染发生率的影响观察[J]. 医学理论与实践, 2019.
[8]刘俊宏.负压封闭引流术在急诊治疗四肢软组织严重创伤的效果 及对患者严重感染发生率的影响观察[J].医学理论与实践,2019,32(20):3297-3299.