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“三因制宜”在新型冠状病毒肺炎疫情治疗中的应用

发表时间：2021/4/2 来源：《医师在线》2020年11月22期作者：王芳1 阮景云2 左新河1,3,4

[导读] “三因制宜”在新型冠状病毒肺炎疫情治疗中的应用

王芳1 阮景云2 左新河1,3,4
（1湖北省中医院甲状腺诊疗中心；2武汉市第四医院中医科；3湖北中医药大学；4湖北省陈氏瘿病学术流派工作室；湖北武汉430000）
【摘要】探讨在全国各地区抗击新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)(简称新冠肺炎)疫情之中，如何更好的应用中医思维当中的三因制宜思想来指导中医药参与救治患者，以期更好发挥中医药在防治该传染病的作用。
【关键词】三因制宜；新型冠状病毒肺炎；应用
　　　“三因制宜”是《内经》中重要的治疗思想，分为因人、因地、因时制宜三个方面，主要见于《素问·五常政大论》、《灵枢·五变》、《素问·六元正纪大论》、《素问·异法方宜论》等篇。三因制宜，简言之也就是根据季节、地区、体质、年龄、性别等的不同，而制定适宜的治疗疾病的方法。因为疾病的发生和发展是由各方面的综合因素而决定的，如季节气候、环境条件、素质强弱、体质因素等对疾病都有一定的影响。因此在治疗疾病的实践过程中，必须考虑各方面的因素，灵活变通，个体化的区别对待从而制定出适宜的治疗方法。
　　　“三因制宜”治疗思想是在长期的医疗实践中形成的，强调了人与生存环境的协调统一，与《内经》学术原理中最具特色的整体观念一脉相承，“三因制宜”治疗思想是中医学整体观念在治疗上的具体体现。“三因制宜”中的“三”只是一个范数,不但是指因时、因地、因人的三因制宜，而是把人置身于天地之间的自然环境中个体化的辨证论治，是中国古代哲学的气一元论或“道生一，一生二，二生三，三生万物”思想体现，三指天地人。“三因制宜”具有立体感和多维性，在临床中应用应该打破这种“三”的局限思维，从而多角度的辨证的看待疾病[1]。随着全球一体化，人口流动的加快，使临床治疗中推行“三因制宜”变得复杂多样，这就要求我们临床工作者在充分认识和理解“三因制宜”的基础上推行个体化的“三因制宜”，做到“因病而宜”的具体分析进行个体化治疗。
　　　《内经》体质学说是形成“因人制宜”治疗思想的理论基础。《内经》认为体质是一种生理、心理特性，其形成与脏腑、经络、精气神的功能有关。由于年龄、性别、社会因素、精神状态等的差异性，导致了个体体质的不同。《素问·上古天真论》记载女子以七岁、男子以八岁为一阶段，论述了各个年龄段的生理特征和体质情况，还指出了男女成长发育的差异。《灵枢·本脏》曰：“意志和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”若突然受到精神创伤必会影响脏腑经络功能，精神刺激长期存在则会进一步引起体质改变。同一种病邪侵犯人体，不同体质的人群发病与否各不相同。《素问·经脉别论》认为，当不同体质的个体遇到夜行劳倦、堕坠惊恐、渡水跌仆等情况时，“勇者气行则已，怯者则著而为病也”。说明发病与否取决于体质强弱，心理素质勇怯等因素。不仅如此，而且认为体质不同，患病的部位也多有不同，如云：“木之所伤也，皆伤其枝。枝之刚脆而坚，未成伤也。人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”而感受邪气后出现何种性质的疾病，也由体质决定。如《素问·痹论》亦提到同样感受风寒湿之邪而致痹证，“阳气少，阴气多”的体质者，表现为肢体骨节寒冷、疼痛剧烈的痛痹；“阳气多，阴气少”的体质者，表现为骨节红肿热痛、发热、口干、舌红的热痹。正是由于人体质不同所导致的病证不同，因而治疗各异。
　　　《素问?阴阳应象大论》云：“东方生风”、“南方生热”、“西方生燥”、“北方生寒”、“中央生湿”等，提示我国很早就知晓地理不同则可导致地区的多发病不同，已认识到地理环境可以影响人体。《内经》详细地论述了不同地域、地势与地理对人体生理、病理的影响，为因地制宜治则提供了理论依据。正如张志聪所云：“治病之法，各有异同。五方之民，居处衣食，受病治疗，各有所宜。”《素问·异法方宜论》从东方、南方、西方、北方、中央五方不同地区、不同饮食习惯的人体质不同出发，提出在治疗上必须因地制宜，各有所异。如《素问·异法方宜论》云：“东方之域……其民食鱼而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”居于东方者，多食鱼、偏嗜咸味，居民多热积于中，易外发疮疡痈疽。“西方者……其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”居于西方者，食物多为酥酪膏肉之类，形体强壮，其病多由饮食不节、七情内伤等所致。“北方者……其民乐野处而乳食，脏寒生满病。”居于北方者，多食用牛羊乳等，因气候寒冷故人体多脏寒，发生胀满一类的疾病。“南方者……其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹。”居于南方者，多食酸味或酵化过之物，其病多为筋脉拘挛、筋骨疼痛之类。“中央者……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。”居于中央地域者，食物品种繁杂，劳动较少，其病多为痿躄、厥逆、寒热之类。正是由于中医学因地制宜治疗思想的运用，也才逐渐形成了我国因地域不同的众多流派，如岭南、新安医学流派等。
　　　《内经》认为人生活在自然界之中，自然界所存在的一些规律性的变化，如昼夜交换、寒暑交替、四季转换规律等，直接影响着人体，导致人也产生了节律性的变化，如《素问·脉要精微论》云：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”表明四季阴阳变化使人体产生相应的节律，表现在脉象上则有春规、夏矩、秋衡、冬权。在自然界四时阴阳消长节律的影响下，疾病在春夏季节因阳长而易于热化，于秋冬因阴长而易于寒化，为了防止其热寒之变，保证用药疗效，《素问·六元正纪大论》曰：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。有假者反常，反是者病，所谓时也。故曰：无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。”即在秋冬阴气旺盛之时应佐用温热之品，或者运用寒药治疗疾病时注意避免用寒药太过；在春夏阳气旺盛之时应佐用寒冷之品，或者运用热药治疗疾病时注意避免用热药太过等。
　　　新冠肺炎的致病源与急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)结构相似，为同一种属的新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2，SARS-CoV-2)［2-3 ］，中医认为新冠肺炎属瘟疫的范畴。虽然目前统计数据显示，新冠肺炎死亡率较低，但在无特效药物及无疫苗的情况下，它依然是具有高传染性、致病性且易引起重症的严重传染病。疫病范畴，病位在肺，多伤及胃肠，具有传染性、致病性、流行性特点。《黄帝内经》中说“五疫之至，皆相染易，无论大小，病状相似”。中医对瘟疫的治疗经验历史悠久。在临床中灵活运用三因制宜方法，结合现代诊断方法病症结合，通过辨证论治及时调整复方汤剂无疑是中医治疗该疾病的最好方法。
　　　在“因人制宜”治疗思想指导下，依据新冠肺炎患者的体质、年龄（出生时间）、性别、从事的社会工作、精神状态及心理因素，结合临床表现及症状的轻重，分为轻型、普通型、重型、危重型，分别辨别出不同证型，予以不同的药物治疗，对于医学观察期的患者，出现乏力症状，如伴有胃肠不适，可予以蕾香正气胶囊（丸、水、口服液）口服；如伴有发热可予以疏风解毒胶囊（颗粒）口服。对于临床确诊病例的患者，按照辨证论治，轻型分为（1）寒湿郁肺证，临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘膩不爽。舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、蕾香15g、佩兰 9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1剂，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，饭前服用。

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（2）湿热蕴肺证，临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g （后下）、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晩各1次。普通型分为（1）湿毒郁肺证，临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀，便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁 30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草 30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晩各1次。（2）寒湿阻肺证，临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晩各1次。重型分为（1）疫毒闭肺证，临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。推荐处方：化湿败毒方，基础方剂：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g （后下）、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g （后下）、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。服法：每日1?2剂，水煎服，每次100ml?200ml，一日2? 4次，口服或鼻饲。（2）气营两燔证，临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。推荐处方：生石膏30?60g （先煎）、知母30g、生地30? 60g、水牛角30g （先煎）、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角后下诸药，每次100ml?200ml，每日2?4次，口服或鼻饲。危重型表现为内闭外脱证，临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。推荐处方：人参15g、黑顺片10g （先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸[4]。
　　　在“因地制宜”治疗思想指导下，依据各地的地理位置、气候特点，投以相应的药物进行治疗，武汉位于中国中部，地处长江中游，水域丰富，我们了解到武汉的气候状态，因为各地的新型冠状病毒肺炎都是武汉输入性病例，所以病人的病因属性和病一个是阴雨，一个是湿冷。尽管较以往冬天，温度偏高一些，但没有阳光，且多数患者新冠肺炎患者的舌象，不管舌苔偏黄还是偏白，但总体呈厚腻苔。我们判断其病因属性以“湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深。中医认为新冠肺炎由疫疠之邪夹湿伤肺而成，属于“湿毒疫”范畴，病机为“湿、毒、瘀、闭”[5]。目前病机特点不会有太大变化。如果会有一些轻微的差异，要结合当地的特点“因地制宜”，比如与热结合而成湿热，与寒结合形成寒湿，与燥结合而成燥湿……但总归 “湿毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心。选用麻杏薏甘汤、升降散、达原饮、厚朴夏苓汤、藿香正气散、银翘散等方剂为基本方，拟定了基本的中医治疗方案。这里要注意的是，新型冠状病毒肺炎是以“湿毒”为主，并不是热毒夹湿。热毒夹湿证，用清热解毒加祛湿之法即可。热毒一清，湿自然就没了。对于湿毒化热、湿毒蕴热的情况下，如果贸然清热解毒，过早用上寒凉药物，必然会导致湿邪加重，会出现“冰伏”，反而影响治疗效果。所以，本病应该化湿为主，芳香化浊避秽，透表散邪，升降脾胃，这是我们治疗的核心。湿一化，郁热就散，毒也就没有了，症状自然就慢慢消失。在我国南方比如广东地带，因南方生热，外感疫疬之气，烙于膜原，侵袭肺卫，继而化热，热邪壅肺犯胃，阻滞气机，易导致肺气郁闭，甚至肺闭喘脱。而年老正虚体弱或素体肺胃伏热的人，容易疫毒内陷，传变迅速，发为变证、坏证，出现危候。该病是以肺为病变重心，涉及脾胃肾，病机特点是“热、湿、瘀、毒、虚”。多选用透解祛瘟颗粒、莲花清瘟胶囊、痰热清胶囊、金花清感颗粒等治疗。在我国北方比如黑龙江地带，因北方生寒，结合当地气候及饮食习惯，可选用“扶正解毒合剂”以补气固表、清瘟解毒或“参花清瘟合剂”以健脾益气，清瘟解毒。
　　　在“因时制宜”治疗思想指导下，依据节气的变化，所用药物有所调整。比如新冠肺患者在立春前后的中药选择就有所不同，立春后，运气条件发生了本质的差别，彻底的改变了原来冬季的水不及这个导致瘟疫的刽子手。在立春前，主运还是水不及，客运火太过，主气厥阴风木，客气太阳寒水，虽然有太阳寒水，但是水生木，木生火，所以虽然在原来的基础上有了改善，反而呈现了爆发的迹象。在立春后，主运是木不及，客运是金太过，主气是厥阴风木，客气是太阳寒水，金生水，水生木，变成了风木的力量很强，但是有一个金克制住了，所以总体来说还是相对比较平和的。因为主运是木不及，具有很强的主导作用，所以接下来的气候会变冷，很多人开始出现肝气不疏的现象，治疗时四逆散之类的药就有用途了，这种情况下，我们推荐古代治疗瘟疫的名方：人参败毒散，必要的时候加入一些附子，肉桂，黄芪。此种运用药物的思想正符合《内经》中因时制宜思想，《内经》认为无论所患疾病是否存在时间周期性，其治疗亦应考虑时间问题，以免犯“伐天和”之弊，这也是“因时制宜”治疗思想在临床运用中的重要体现。具体而言，可在原有处方基础上随时令加减用药，或调主时之脏，或顾护被克之脏。
　　　新冠肺炎疫情出现以来，中医界迅速做出反应，国家卫健委根据疫情发展特点，多次修订发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，各地区亦结合当地疫情颁布各地区新冠肺炎防治方案。中医讲究三因制宜，因时因地因人而制宜。这次新冠肺炎病因相同，临床表现也是大致相同，所以可以用一个大的处方和标准方治疗，但是各地有各地气候、气象、地理的特点，包括人的特征各不相同，所以应该做些适当的调整，以充分发挥中医药因时、因地、因人治宜的灵活性和准确性［6］。既往 SARS、 H7N9 型禽流感疫情中，在病原体不明、疫苗未研发成功时，中医药发挥了因时、因地、因人治宜、病症结合及辨证论治等优势，为疫情提供了可行的治疗方式［7-8］，中医药的参与在抗击疫情当中发挥了不可替代的作用。
参考文献：
［1］陈玛娜.三因制宜的理论研究[D].山东中医药大学,2013.
［2］李盛华，潘文，赵多明，等.中医药应在新冠肺炎防治中发挥更大的作用［J/OL］.西部中医药，(2020-02-26)［2020-02-26］.
［3］潘文，李盛华，王晓萍，等.中医对新型冠状病毒肺炎的认识与防治探讨［J/OL］.西部中医药，(2020-02-21)［2020-02-21］.
　[4] 国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第七版)［EB/OL］.(2020-03-04)［2020-03-04］.
［5］王玉光，齐文升，刘清泉，等. 新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎中医临床特征与辨证治疗初探［J/OL］.中医杂志，(2020-01-29)［2020-01-29］.
［6］李涵，孙杨，张晓雨，等.以证统病——中医临床思维的回归与创新［J］.世界中医药，2019，14(10):2552-2556，2562.
［7］蒋鼎，卓秦宇，陈欣敏，等.京粤两地 SARS中医药诊疗的启示——SARS 之十三年回眸［J］.时珍国医国药，2017，28(5): 1167-1169.
［8］常宁，仲景，奚肇庆.中医治疗 H7N9 亚型禽流感病毒所致重症肺炎的临证实践［J］.中国中医急症，2013，22(12):2065- 2067.

第一作者：王芳，女，主治医师，硕士研究生毕业，目前主要从事中医内分泌方面工作。
通讯作者：左新河，男，主任医师，博士研究生毕业，现任湖北省中医院甲状腺诊疗中心主任，硕士生导师，目前主要从事甲状腺诊疗及中医内分泌方面工作。

基金项目：国家中医药管理局第三届全国名中医传承工作室项目（国中医药办人教函[2018]119号）；国家中医药管理局第一批全国中医学术流派传承工作室项目（国中医药人教函[2012]228号）；全国中医临床特色技术传承骨干人才培项目（国中医药人教教育便函[2019]91号）；