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1例经超声内镜引导下胰岛细胞瘤注射消融术的护理配合

发表时间：2021/4/2 来源：《医师在线》2020年11月22期作者：　葛靖

[导读] 1例经超声内镜引导下胰岛细胞瘤注射消融术的护理配合

　　　葛靖
　　　（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心；江苏南京210000）
　　　【摘要】本文总结了1例超声内镜引导下胰岛细胞瘤注射消融治疗的护理配合，通过术前患者的准备，设备附件、急救物品完善的准备，术中熟练精湛的护理配合，术后患者安全的转运及精心护理，使患者的疾病得到控制和缓解，血糖趋于稳定，患者顺利出院。
　　　【关键词】胰岛细胞瘤；低血糖；注射消融；护理配合
　　　我科于2015年12月收治1例胰岛细胞瘤的患者，成功实施了超声内镜引导下胰岛细胞瘤注射消融治疗，现将护理配合体会汇报如下:
　　　1.病案摘要
　　　1.1 患者一般信息
　　　患者，吴**，女性，65岁，汉族，已婚。住院号：4650856。
　　　1.2 病史
　　　1.2.1 现病史：患者因“反复发作性头晕、乏力易饥、出汗20年” ，于我院内分泌科确诊为“胰岛细胞瘤”。患者20年前无明显诱因出现夜间头晕、乏力、易饥出汗等症状进食后可好转，患者未予重视，2008年12月患者病情加重，逐渐出现发作时意识不清，双手挥动，患者至当地医院诊治，给予监测24小时血糖，血糖最低为2.1mmol/L,诊断为低血糖待查，后患者转诊至江苏省人民医院，当时考虑为胰岛细胞瘤，予完善胰腺CT及MRI均未见异常，建议患者行手术探查，患者拒绝，选择调整饮食控制症状。期间患者仍有间断发作，口服糖水后症状缓解，2015年11月10日-11日，患者连续两天出现低血糖，发作时有头晕、乏力易饥、出汗、意识模糊及双手挥动，发作时间较长，发作时未曾测血糖。患者为进一步治疗于2015年12月27日拟“胰岛细胞瘤”收住我科。
　　　1.2.2 既往史：患者否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，1998年患者于宜兴市人民医院行子宫肌瘤切除术，2006年于宜兴市人民医院行乳腺纤维瘤切除术，否认重大外伤史。
　　　1.2.3 个人史：无特殊
　　　1.2.4 过敏史：否认食物及药物过敏史，否认输血史
　　　1.2.5 家族史：无特殊
　　　1.3 辅助检查：胰腺CT薄层平扫+增强：1、胰尾部前方可疑小结节，2、胆囊结石；超声胃镜：胰头高回声病灶（1.6*1.2cm)，胰尾低回声病灶（0.8*0.5），胆囊结石；胰腺磁共振薄层平扫+增强：1、胰体部可疑轻度强化结节影，2、胆囊结石，双肾周围少量渗出性改变；PET/CT报告：胰体尾交界处可疑小结节。
　　　1.4 实验室检查：患者术前血糖波动在在血2.7~5.3mmol/l
　　　1.5住院治疗经过:
　　　入院第一日（12-27）：患者步行入院给予完善相关检查，如三大常规、凝血功能等，排除手术禁忌，择期行EUS-FNA以明确病理性质排除肿瘤可能；密切监测末梢血糖；给予健康教育：嘱患者安静卧床休息，规律进食，缓慢活动，指导低血糖时一些应急措施如口服巧克力等食物，同时通知当班医生护士及时处理。
　　　入院第二日（12-28）：10：58分患者生化血中血糖报危急值：1.43mmol/l,患者无心慌、大汗淋漓等不适，予5%葡萄糖500ml+10%氯化钾15ml静脉滴注，嘱患者卧床休息，可自行口服糖水，11：05复测血糖3.3mmol/l，13：31血糖：3.1mmol/l，15：30血糖：3.3mmol/l，患者今日下午行EUS-FNA明确病变性质以确定治疗方案，术中顺利，术后安返病房，测血糖5.3mmol/l。
　　　入院第七日（01-04）：结合12-28日FNA病理结果及临床不能排除神经内分泌肿瘤可能，为明确诊断与治疗，予14时在内镜中心于全麻插管下行超声内镜检查+无水酒精注射消融术，术后患者安返病房，术后给予禁食、抑酸、营养支持，监测血淀粉酶、腹痛及血糖情况。术后血糖5.1mmol/l，给予生理盐水100ml+善宁0.5mg以25ug/h静脉泵入，晚夜间患者出现持续的高血糖现象，血糖波动在16.5~20.3mmol/l，考虑为注射消融术后反跳性血糖升高，因术前低血糖刺激胰高血糖素分泌增多，术后胰高血糖素处于高分泌状态导致，一般5~7d后可恢复正常[11]，为治疗有效的表现，汇报医生后予继续监测血糖暂不做处理。
　　　入院第九日（01-06）术后第二日：患者出现低血糖最低为2.4mmol/l,遵医嘱给予50%葡萄糖20ml静脉注射，嘱其进食，17：03血糖5.2mmol/l,遵医嘱继续监测血糖变化。
　　　入院第十四日（01-11）：患者血糖波动在2.6~9.9mmol/l,较消融前有所上升，但仍不稳定，考虑胰岛细胞瘤未完全消融，决定择期再次行EUS+无水酒精注射消融术，做好术前的宣教工作，患者由于病情出现反复，产生急躁心理，病区护士充分与患者沟通缓解其紧张情绪，给患者建立战胜疾病的信心。

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　　　入院第二十一日（01-18）：患者于内镜中心插管全麻下再次行超声内镜引导下无水酒精注射消融术，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后安返病房，给予禁食、抑酸、营养支持，监测血淀粉酶、腹痛及血糖情况。
　　　入院第二十四日（01-21）术后第三日：患者血糖波动在6.9~9.5mmol/l,血糖基本稳定正常，予明日出院。
　　　入院第二十五日（01-22）：患者病情好转顺利出院，给予出院指导，指导出院后要继续监测血糖变化，随身携带巧克力等简单能迅速提高血糖的食物，如有头晕、心慌、大汗淋漓等低血糖症状应立即停止活动进食，同时需定期复查超声胃镜，以监测瘤体消融情况。
    2、护理
　　　2.1护理问题：
　　　2.1.1 潜在并发症：低血糖昏迷，与胰岛细胞瘤引起的低血糖有关
　　　2.1.2 潜在并发症：出血、穿孔，与注射消融手术有关
　　　2.1.3 有受伤的危险：跌倒，与疾病本身有关
　　　    2.2 护理措施
　　　2.2.1严密的病情观察，确保手术的顺利进行
   （1）术中的生命体征监测：患者在全麻插管下行超声内镜引导下无水酒精注射消融术，麻醉前巡回护士协助麻醉医师连接好心电监护，建立静脉通路，严密观察生命体征，及血氧饱和度变化，发现异常及时报告及时处理。
      （2）并发症的观察：1）出血：注入无水酒精前应先回抽注射器，见无回血后再注入药液，避免穿刺针刺入血管;2）穿孔：胰腺组织为后腹膜脏器往往穿后患者症状不明显或容易与胰腺炎相混淆，作为护理人员要密切观察患者有无不适症状，或镜下穿孔现象。
   （3）效果评价：1)患者术后在复苏室进行复苏，各项指标监测正常，病情平稳后再由专人安全送至病区；2)患者术后血糖趋于稳定，康复出院，随访至今患者无明显低血糖症状发生
    (3)术中护理配合：
　　　1）协助麻醉医生插管完毕后将患者置于左侧卧位，注意翻身时动作轻柔，将患者肢体处于功能位置，注意患者的保暖与隐私，协助操作者将超声内镜送至胃内，通过超声找到瘤体。护理人员检查穿刺针性能后，协助操作者送入内镜钳子管道内，操作时要注意无菌操作及配合手法。
　　　2）协助操作者调整针鞘至合适长度，通过多普勒观察血流，穿刺时要避开血管。
　　　3）见穿刺针刺入瘤体后，护理人员协助拔出穿刺针内芯，针芯较长，注意无菌操作及动作轻柔，避免误伤他人。
　　　4）取无菌注射器抽取无水酒精2ml,取用前注意检查无水酒精的有效期及密封性，无菌操作。
　　　6）操作完毕后协助操作者拔出穿刺针，缓慢从钳子管道内退出，将患者安置于舒适体位，注意保暖，轻轻按压腹部，腹部柔软未发生穿孔，生命体征平稳未发生术中出血
　　　7）重视术后交接：由专人护送，完整填写内镜中心转运交接单：包括手术部位、方式、术后注意；并将检查报告等夹于病历中与病房护士交接。如有需要重点告知的情况，内镜中心护士要电话或亲自与病区管床护士详细交接。
    3.讨论：
　　　护理难点：超声内镜引导下胰岛细胞瘤无水酒精注射消融术在国内鲜有报道，开展比较少，胰岛细胞瘤也属罕见疾病，缺乏护理配合经验，也增加了手术配合的难度，因此做好术前患者准备、设备和附件准备、急救物品及药品准备，术中熟练准确配合及病情观察显得尤为关键。
　　　护理重点：围术期的病情观察对于此类疑难病例患者的康复及安全起着至关重要的作用，我们护理人员严密监测生命体征、血糖变化，及时发现病情变化才能保证患者得到安全有效的治疗。
    4.经验：
　　　目前手术治疗仍是胰岛细胞瘤主要治疗方法，然而有些患者因自身因素或不能耐受手术导致疾病得不到及时有效处理。超声内镜介入治疗的出现带给了患者福音，作为内镜护士掌握疾病的相关知识，术后复苏期间加强防护与观察，防止出现坠床等不良事件，同时重视与病区的安全转运交接，关注患者心理护理及生活的护理，对于提高患者的治疗依从性及手术的成功具有重要意义。
参考文献
[1] 葛均波，徐永健．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2013：757－760．
[2] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）[J].中华普通外科杂志,2015,(1)：80-82
[3] 汪洁,蔡端,张延龄.胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗[J].外科理论与实践,2008,(1)：61-64
[4] 金震东，李兆申．消化超声内镜学[M]．北京：科学出版社，2006：l-6
[5]黄国强,陈宇锋,许笃行,张菁菁.21例功能性胰岛素瘤的诊断及外科治疗[J].中华内分泌外科杂志,2017,11(06):485-489.