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围绝经期完全性葡萄胎2例

发表时间：2021/4/2 来源：《医师在线》2020年11月22期作者：李红莲杨瑞泽李家辉

[导读]

　　　　　　　　　
　　　　　　李红莲杨瑞泽李家辉
　　　　　　　（玉溪市妇幼保健院；云南玉溪653100）
　　　　　　　
　　　　例一、患者47岁，孕4产3，因“停经36天，阴道不规则流血6天”于2020年6月10日入院。患者平素月经规律，周期26-30天，经期4-5天，近半年来量偏少。末次月经2020年5月6日，2020年6月1日患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）等症，未就诊。2020年6月4日阴道不规则流血，量少，色红。于6月10日到我院就诊，收入院治疗。
　　　　入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，余无特殊。妇科检查：阴道少许血性分泌物，宫颈柱状、肥大，宫体前位，增大约12cm×8cm×7cm,轮廓清，质软，无明显压痛，双侧附件区未触及包块。
　　　　辅助检查：胸片正常；B超检查：宫腔内囊实回声。实验室检查：血常规、凝血7项、肝肾功无特殊异常，血HCG:160856.00mIU/ml；阴道分泌物清洁度Ⅲ，见真菌芽孢，白/脓细胞15-30.
　　　　6月10日入院后，完善相关检查，积极治疗阴道炎。于6月13日复查阴道分泌物正常后给予口服“米非司酮”100mg软化宫颈、对抗孕激素治疗，24小时后行吸刮清宫术，术前做好充分术前准备，开通两条静脉通道，备血，在手术室麻醉医师监护下手术。患者于6月15日09:00行清宫术，术中行5%利多卡因宫颈局部注射麻醉以减轻患者疼痛，宫颈软化好无需扩张宫颈，用“8”号吸管顺利吸出水泡样组织约300g,送病检。手术顺利，术后子宫收缩好，阴道流血约20ml。6月16日复查B超：子宫大，宫腔内不均质带状回声；血HCG 56546mIU/ml；血常规无异常，6月19日病检结果回报：送检组织为“（宫腔）完全性水泡状胎块”。给予出院门诊定期随诊。
　　　　例二、患者51岁，孕4产2，因“停经2月余，不规则阴道流血10余天”于2020年9月1日入院。患者平素月经规律，周期25-30天，经期5-7天，末次月经2020年6月初（具体不详），2020年8月初患者诉同房后出现阴道不规则流血，持续10余天后自行停止，未就诊，8月20日患者无明显诱因感下腹隐痛，下腹部自扪到包块，近3天来偶感头晕，伴咳嗽咳痰，8月31日到当地医院就诊，查：尿HCG阳性；B超检查：宫腔内囊实回声团（葡萄胎可能）。9月1日转至我院就诊，复查B超示：子宫大，子宫左前壁肌壁间不均质稍强回声区（子宫肌瘤可能），宫腔内囊实回声区（考虑葡萄胎声像），血HCG>10000mIU/ml；于9月1日收入我院治疗。
　　　　入院查体：体温36.8℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压104/74mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，余无特殊。妇科检查：阴道畅，无流血，宫颈柱状、肥大，宫体前位，增大约15cm×12cm×10cm,子宫左前壁较突出，于脐耻间触及宫底部，轮廓清，质软，轻压痛，双侧附件区未触及包块。
　　　　辅助检查：胸片正常，B超检查：子宫大，子宫左前壁肌壁间不均质稍强回声区（子宫肌瘤可能），宫腔内囊实回声区（考虑葡萄胎声像）。实验室检查：血常规、凝血7项、肝肾功无特殊异常，血HCG:268330.00mIU/ml；阴道分泌物清洁度Ⅱ。
　　　　9月1日入院后，积极完善相关检查，患者年龄大于40岁，血HCG:268330.00mIU/ml。属于高危型滋养细胞疾病，于9月2日给予口服“米非司酮”100mg软化宫颈、对抗孕激素治疗，24小时后行吸刮清宫术。术前做好充分术前准备，开通两条静脉通道，备血，到手术室在麻醉医师监护下手术。患者于9月3日16:30行吸刮清宫术，术中行5%利多卡因宫颈局部注射麻醉以减轻患者疼痛，宫颈软化好无需扩张宫颈，用“8”号吸管顺利吸出水泡样组织约300g,手术顺利，术中出血约50ml，子宫收缩好。

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9月4日上午复查B超示：宫腔内囊实回声区（考虑葡萄胎组织残留），于9月4日下午16:20再次吸刮清宫，清出水泡样组织约60g，手术顺利，术中出血10ml，子宫收缩好。术后给预防感染、缩宫、对症治疗。9月5日复查血常规正常，血HCG:20783.00mIU/ml，较前明显下降。9月6日复查B超：子宫肌瘤声像。宫腔内不均质带状回声。9月7日复查血HCG:14199.00mIU/ml，病检回报：（宫腔）完全性水泡状胎块。9月8日给予出院门诊随诊。
　　　　讨论葡萄胎是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病，为胚胎外层滋养细胞出现了绒毛变性水肿而形成的一种水泡状物。其临床表现主要为停经后阴道流血、子宫异常增大、妊娠呕吐、子痫前期征象、甲状腺功能亢进、腹痛、卵巢黄素化囊肿。育龄妇女是葡萄胎的高风险群体，发生于围绝经期妇女较少见，该两例患者年龄偏大，宫颈较硬，术前24小时口服“米非司酮”，可软化宫颈，为手术中顺利扩张宫颈作准备。高龄女性怀孕，相关疾病发生率高，该两例患者血HCG水平较高，均为高危葡萄胎。诊断一经成立，及时清宫，以获得理想的治疗效果。近年来随着我国生育观念的转变及计划生育工作的规范开展，葡萄胎的发生率有所下降，医学的发展，检查诊断技术的进步，使葡萄胎患者常在早期妊娠即得到诊治，降低了相关并发症发生率。但是由于该疾病具备有生长比较活跃以及潜在恶性的特点，完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和（或）远处转移的概率约分别为15%和4%，这就要求相关医疗机构能够做好对于葡萄胎的恶变防治的相关诊疗随访工作。
　　　　1.鉴别诊断：
　　　　流产葡萄胎病史与流产相似，可能发生误诊，尤其部分性葡萄胎与流产的鉴别有时较为困难，需要利用DNA倍体分析，母源表达印迹基因检测及短串联重复系列基因分析等技术进行鉴别。
　　　　剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的一种并发症，胚囊着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血，容易与葡萄胎相混淆，超声检查有助于鉴别。
　　　　双胎妊娠子宫大于相应孕周的单胎妊娠，hCG水平也略高于正常，与葡萄胎相似，但双胎妊娠无阴道流血，超声检查可以确诊。
　　　　2.治疗
　　　　葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、贫血等合并症，出现时应先对症处理、稳定病情。清宫前24小时可给“米非司酮”100mg口服软化宫颈，该药物能够与孕酮受体有效的结合，从而阻断孕酮与孕激素受体的结合，抑制孕酮的作用，促使子宫蜕膜及滋养细胞凋亡，使蜕膜出现一定的退行性变，促使妊娠组织出现坏死脱落等。此外“米非司酮”对葡萄胎的不良发展还有良好的控制效果，因此可以成为葡萄胎的新辅助治疗药物。由于葡萄胎妊娠的子宫大而软，清宫时出血较多，容易穿孔，清宫过程中可能发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺栓塞，甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰等严重并发症。所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，由有经验的妇科医生操作，术时充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸刮。待葡萄胎组织大部分吸出，子宫明显缩小后改用刮匙轻柔刮宫，吸宫后静脉滴注缩宫素。运用缩宫素一般不增加滋养细胞转移和肺栓塞的风险。通常一次性刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需行第二次刮宫。卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫后会自然消退，一般不需处理，若发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。若扭转时间长发生坏死，则需作患侧附件切除术。预防性化疗不常规推荐。
　　　　组织病理学是葡萄胎的最终诊断依据，所以葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。取材应注意选取近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访内容包括：定期血HCG测定；询问病史，包括月经情况、有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；妇科检查，必要时可选择超声、X线胸片或CT检查等。葡萄胎患者随访期间应可靠避孕，但不选用宫内节育器以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。
[1]焦海宁,喇端端,薛梅.清宫术前应用天花粉蛋白治疗葡萄胎的疗效分析[J].中国临床医
[2]谢幸、孔北华、段涛：妇产科学第九版人民卫生出版社