摘要：通过宫颈筛查可以早期发现、早期治疗宫颈癌前病变，从而达到预防宫颈癌的目的。本文分析了TCT、TCT联合HPV在宫颈癌筛查中的应用情况，结合临床提出了适合社区医院的筛查方案以及筛查过程中的体会，即识别高危人群进行HPVDNA联合TCT检测，定期随访管理。
　　关键字：TCT联合HPV检测；宫颈癌筛查；社区高危人群

一、引言
　　宫颈癌，女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发展中国家宫颈癌的发病率逐年增高，患者年轻化，形势堪忧。
　　　但是宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程，其开始是宫颈上皮内瘤变（先是CIN1，然后演变成CIN 2，最后发展成CIN3），发展过程中有可能病变自然消退，而且病变具有可逆性。这种消退(逆转)、持续(稳定)和发展(恶化)的动态变化历经数年或10余年不等。CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小，诚如报告所示，CIN1和2发展为宫颈癌的危险分别是正常的4倍和1415倍，而CIN 3发展为宫颈癌的危险则高达4615倍[1]。研究证明，系统有效的筛查可显著降低宫颈癌的发病率和死亡率，下降幅度可达60%~90%。所以及时高效筛查，早发现早治疗宫颈CIN和癌前病变是预防宫颈癌的关键。
　　目前常用的宫颈癌筛查方法有以下几种：细胞学检查（巴氏涂片PAP、液基细胞薄层涂片TCT）、人类乳头瘤病毒（HPV）DNA检测、细胞DNA定量检测、宫颈端粒酶逆转录酶（hTERT）检测、肉眼观察（醋酸着色VIA、碘着色VILI）、阴道镜检查等，每一种筛查方法都有一定的局限性。
　　社区中心担负着宫颈癌筛查的重任，它能够节约医疗资源，减轻患者检查费用，提高宫颈癌筛查准确性，提高女性生活质量。我们一直积极关注宫颈癌筛查的最新进展，结合本社区医院、接诊对象的特点，努力探索适宜的筛查方案。
二、资料与方法
　　1、资料来源
　　阅江楼社区卫生服务中心在2014年1月至2018年12月门诊共进行宫颈TCT筛查1200例，TCT联合HPV220例，筛查对象年龄25-63岁，平均年龄（39.21±2.25）岁，两组受检者年龄、孕产次比较差异均无统计学意义 ( P ＞0.05)。
　　　标本采集  窥阴器充分暴露宫颈，分泌物较多者用干棉球擦去宫颈口分泌物，用特制宫颈小毛刷伸入宫颈管同一方向刷取分泌物，放入标本保存液中，用于TCT或HPV检测。
　　 2、检查方法 
　　TCT检测，HPV检测均由迪安检测中心检测。高危者阴道镜及宫颈组织病理检查转诊至鼓楼区妇保所就诊，镜下宫颈异常部位取活检；若镜下均为正常，则在宫颈的３、６、９、１２点取活检，同时行颈管搔刮术，所有标本均送病理组织学检查[2]。查收报告结果。
     3、统计学处理
　　采用SPSS18.0软件进行分析。计数资料以率(%)表示，采用χ 2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
　　
　　4、细胞学诊断
　　采用2001年TBS诊断标准，包括无上皮内病变或恶性病变（NILM）、意义不明确的非典型鳞状上皮 （ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）及高度鳞状上皮内病变（HSIL）及鳞状上皮癌（SCC）。细胞学以ASCUS以上为阳性,分级标准按照细胞学及组织学可以相差一级的国际原则。
三、结果
　　筛查结果如下：
　　1.TCT筛查情况  在1200例筛查对象中，细胞学诊断阳性者 102例，阳性率为8.5%。其中ASCUS 53例(52%)、LSIL20例(19.6%)、HSIL29例(28.4%)。
102例阳性者其中90例进行阴道镜检查并取病检。病检阳性26例，其中CIN1 9例，CIN2 11例，CIN3 4例，宫颈癌2例。
2、TCT联合HPV220例，阳性25例，阳性率为11.4%。其中ASCUS 7例(28%)、LSIL4例(16%)、HSIL14例(56%)。25例阳性者均进行阴道镜检查并取病检。病检阳性10例，其中CIN1 5例，CIN2 1例，CIN3 1例，宫颈癌3例。
  可见TCT联合HPV检测敏感性、特异性高于单一TCT检测，差异具有统计学意义（P＜0.05）.见表1.

四、分析与讨论
　　HPV+TCT联合筛查宫颈癌能增加宫颈癌癌前病变的检出率，有效提高宫颈癌筛查率，HPVDNA阳性与宫颈癌密切相关等。随着宫颈癌病因学研究的发展，目前国内外已公认HPV感染是导致宫颈癌的主要病因。感染HPV后，多数情况下人体自身会将其清除，若HPV持续感染，就可能诱发宫颈上皮内瘤变（CIN）。尤其高危型HPV如HPV16、18型与宫颈癌的关系最为密切，而高危型HPV在感染到癌变的全过程均可以检测出，因此，国内外已将HPV检测和宫颈细胞学涂片一起作为常规筛查宫颈病变的手段。HPVDNA检测可单独应用于宫颈癌的筛查，也可以联合细胞学方法（TCT）进行筛查，效果更优。我国卫生部召开专家组会议，讨论通过了3种宫颈癌筛查方案，应用于不同资源条件和人群风险度。
　　美国癌症协会综合了大量的研究结果，推荐30岁以上妇女应将HPVDNA检测列入宫颈癌筛查项目，建议将传统细胞学检查和HPVDNA检测联合应用于宫颈癌筛查。
五、总结
　　总之，目前共识最适宜的宫颈癌筛查方案，是准确度高并且筛查间隔长。宫颈癌的最佳筛查方案是HPVDNA+TCT，但要根据筛查对象的具体情况而定。作为一个社区医院的妇科医生，如何选择适宜的筛查方案，达到最大的社会效益和经济效益，我的体会如下：
　　1、首先要识别高危人群，尽量动员这部分人选择最佳筛查方案，尤其是有高危因素并且从未进行过HPVDNA 检测者。高危人群是指: ①有多个性伴侣或性交频繁者；②初次性交年龄低的女性；③其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性；④现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性；⑤HIV 感染的女性；⑥患有其他性传播疾病，尤其是多种性传播疾病混合存在的女性；⑦正接受免疫抑制剂治疗的女性；⑧吸烟女性；⑨有过宫颈病变的女性等。选择筛查方案前可以简单地询问相关病史。
　　2、筛查对象:本中心开展的“两癌”筛查对象为35-64周岁，每年都查出异常个案需要治疗，且都是免费检查和转诊复查，充分体现了政府在公共卫生方面，发挥社区卫生服务“六位一体”功能体现，门诊视患者情况而酌情定检查项目。
　　3、筛查间隔：每年一次细胞学检查，如果连续 2 次细胞学检查结果均为阴性，可以延长至 每3年筛查一次；如果连续 2 次 HPV 检测阴性，并且细胞学筛查也是阴性的女性，可选择每 5～8 年筛查一次。HPV检测的阴性预测值为99.9%，可将筛查间隔延长至5年1次，由此降低的检查成本远远高于因HPV检测所增加的费用。对于高危妇女人群，筛查间隔最好每年一次。
　　　4、对于筛查阳性结果者，要及时通知筛查者本人，及时治疗或转院治疗，要建立异常个人专案，跟踪随访，做好社区医院宫颈癌筛查的宣传工作。
　　目前,我国女性的宫颈癌的筛查已经普及， 对目标人群进行有效筛查,恰当选用宫颈癌筛查方法,可以起到事半功倍的效果。但能达到一级预防水平的，是子宫颈癌HPV预防性疫苗的问世。HPV疫苗分为预防性疫苗和治疗性疫苗，但目前子宫颈癌的预防仍应是全方位的,预防HPV感染、筛查、早诊早治仍然是子宫颈癌预防的基本策略。
　　　

参考文献
[1]郎景和. 子宫颈癌预防的现代策略[J]. 中国医学科学院学报  2007,29(5):575-578.
[2] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2008,267.