虎胜
巴中市中心医院 重症医学科 四川巴中 636000
哮喘是日常生活中较为常见的一种慢性疾病，而重症哮喘占据了哮喘患者的5%~10%左右，也是内科临床治疗中十分危急的病症，若是未能为患者提供及时的治疗与救助，患者将面临生命威胁。
一、什么是重症哮喘
哮喘急性发作期可按照病情的严重程度分为轻度、中度以及重症或危重症哮喘。医学专家介绍：重症哮喘持续发作24小时以上，常规型的疗法已经无法缓解了，这种情况被称之为是哮喘持续状态，在重症或者危重症群体中都有，患者发作了重症哮喘后，一定不能劳累过度，要多多休息，并尽量摄入对哮喘有帮助的药物。
（一）重症哮喘的临床表现
重症哮喘患者即便是在休息状态下也会出现呼吸困难的问题，他们无法用语言顺利表达自己的意思，换言之，口头表达已无法成句，只能一个字一个字的说；患者多有情绪烦躁、焦虑不安等问题，会出现紫绀症状，浑身大汗淋漓；通过临床检查会发现患者的呼吸频率＞30次/min，辅助呼吸肌将参与到呼吸运动中，双肺都会出现哮鸣音，且脉率＞110次/min。
（二）危重症哮喘的临床表现
危重症患者除了会有重度哮喘患者的表现外，还会出现无法讲话、嗜睡、意识模糊以及呼吸浅快等问题，患者的胸腹呈现为明显的矛盾运动，呼吸音将减弱甚至会消失，心动的速度将减慢，分析患者的动脉血气表现，会发现患者出现了严重的低氧血症以及呼吸性酸中毒，并提示出危险征兆，危重症患者的呼吸很有可能会马上停止，并在数分钟内出现死亡。医学研究认为，导致患者出现死亡的原因可能是广泛痰栓阻塞气道、呼吸肌疲劳衰竭或并发张力性气胸、纵膈气肿等，而总体上根据患者的临床特点，可以将危重症哮喘分为两个基本的类型：①缓发持续型（致死哮喘I型）。此型多发于女性群体中，其发病率占据了致死性哮喘的80%~85%。此类患者的临床症状控制效果一般都不太理想，很容易出现反复发作的问题，或长时间都无法缓解哮喘的持续状态，为此类患者应用常规性的临床治疗意义已经不大了，病情呈现为进行性的加重，在几天甚至是几周内就会恶化，并以迟发性炎症反应为主，出现气道上皮剥脱、粘膜水肿肥厚、粘膜下嗜酸性粒细胞浸润以及粘液栓塞等病理性的改变；②突发急进型（致死哮喘II型）。这种类型的危重症哮喘不是很常见，多发于青壮年群体中，男性更易犯病，患者的病情将突然发作或者加重，若是治疗不及时，将在短时间内致死，由于致死速度太快，故而临床上将其称之为是急性窒息性哮喘。患者临床上是以速发性炎症反应为主，最主要的表现是严重的气道痉挛，与致死哮喘I型不同的是，它的病理变化是以气道粘膜下中性粒细胞浸润为主，而且气道中不会出现粘液栓。如果治疗及时又得当，那么病情还是可以缓解的。
二、关于重症哮喘的综合治疗
迄今为止，医学上仍旧未能将支气管哮喘的发病机制完全阐明，其研究及治疗的重点还是集中在炎症方面，因为从根本上来说，支气管哮喘就是一种气道慢性炎症。
此病的严重程度与控制不仅仅只是跟临床症状有关，临床认为也跟患者自身严重程度、病情进展特性等相关，除此之外，基因、环境、主动吸烟、被动吸烟以及幼年呼吸病毒感染等因素都会影响到哮喘的严重程度。目前医学上认为重症哮喘的发病机理应该是这样的：①进行性且出现了明显加重的气道炎症；②气道炎症持续存在，而且整体的疗效并不是很理想，同时还伴有支气管痉挛加重的表现；③在相对轻度的炎症症状基础之上还会突发急性支气管痉挛；④重症哮喘将导致患者气道内的广泛黏液性形成。正因为如此，临床治疗中有很多重症哮喘患者都会在很短的时间内直接进入到危重状态中，并且将诱发呼吸衰竭，导致人体出现严重的呼吸衰竭，当患者出现了呼吸肌疲劳、痰栓时，还会伴有高碳酸血症，继而患者将出现酸中毒，病死率较高。
几乎所有的急性重症哮喘患者都会出现低氧血症，因此必须为所有患者使用上FiO240%~60%的面罩，为他们提供高浓度的氧气供氧，以便能够将SaO2浓度维持在92%之上。尽量为患者应用上氧气驱动的雾化吸入装置。
糖皮质激素是治疗呼吸道炎症的最为有效的抗炎药物，它的作用机制是：①属于典型的多环节抗炎；②减少微血管的渗透，并减轻黏膜出现的水肿；③可有效加强β2-受体激动剂对患者气道平滑肌的松弛作用；④可以显著稳定溶酶体膜；⑤具有抗过敏的疗效。因此在抢救重症哮喘患者中，糖皮质激素是最重要的药物，若是在发病的早期能够及时、足量应用上糖皮质激素，将提高临床抢救的成功率，同时还可以降低患者的死亡率、病情复发率，并缩短患者的病程，减少了其他药物的应用。危重症哮喘患者的气道有着明显的炎症反应与水肿，所以在联合应用平喘类药物的同时，还要进行大剂量的静脉给药。而且让患者雾化吸入糖皮质激素也可以作为是全身激素剂量减少的一种辅助疗法与补充，最好在早期就进行应用。
抗胆碱能类的药物是可以阻断节后迷走神经传出支，如果能够减低患者迷走神经的张力，那么将舒张机体的支气管，同时还可以有效防止患者吸入刺激物后出现反射性支气管收缩，对急重症或者正面临着生命危险的患者可联合应用β2-受体激动剂雾化、异丙托溴铵进行治疗，二者联用后将起到十分明显的协同作用。
基于患者出现的钙通道受抑制的病理特点以及乙酰胆碱释放量的减少，可以应用镁来逆转支气管痉挛的病症。单纯从治疗理论上来分析，镁对支气管的扩张作用是纯粹性的，最适合被应用在支气管痉挛、且无气道水肿的哮喘上，若是患者已经出现了生命危险，或者是应用了吸入性支气管扩张剂、糖皮质激素治疗后未能取得显著疗效的话，经过综合考虑、会诊，可考虑应用上镁进行治疗。临床治疗发现，为一个成人哮喘患者应用了2~3g的镁进行静脉注射后，将明显改善患者的呼气功能，对于接受了机械性通气的患者而言，这也是安全有效的治疗方法。
三、小结
一般情况下，为重症哮喘患者应用了药物治疗后，他们的病情都是可以得到缓解的，然而还是有少量的患者会出现严重的气道阻塞、呼吸肌衰竭等问题，因此此时就必须及时为患者应用上机械通气，机械通气处理也是改善患者通气、纠正低氧血症的有效措施，可以显著减低患者的呼吸作功，消除呼吸肌的疲劳，让患者更好的排出痰液，促进呼吸道分泌物的排出。总而言之，虽然重症哮喘患者病情危急、死亡风险大，但是只要及时、科学的施以救助，仍能提升临床生存率。