谢静
都江堰市人民医院 呼吸一病区 四川都江堰 611830
COPD是生活中常见的、可预防与治疗的疾病，该病的特征是持续存在呼吸系统症状以及气流受限等问题，患者的气道、肺泡都出现了异常。临床治疗上需要为COPD患者实施呼吸支持疗法，然而在治疗的过程中有很多要点都需要注意。
一、为COPD患者实施呼吸支持治疗的必要性
在COPD患者急性加重期间，患者的呼吸力学将出现更为严重的异常反应，机体的耗氧量、呼吸负荷等会显著增加，最终将超过患者呼吸肌自身的代偿能力，使其无法维持住有效的肺泡通气，诱发缺氧及CO2潴留等问题，情况严重的患者将出现呼吸衰竭，因此针对这种病理变化，除了要为患者应用支气管扩张剂、抗炎类等药物外，还需要选择科学合理的呼吸支持方式来减少DPH与PEEPi，改善不利于患者治疗的生理学影响，改善患者的通气及换气功能，缓解临床上较为常见的呼吸肌疲劳等现象。
二、为COPD患者应用的常规性通气方式
（一）无创机械通气方案
无创机械通气也被称之为是NIPPV，这是通过鼻罩、面罩或者全面罩等无创连接方式为患者给予的一定的正压辅助通气支持。通过NIPPV治疗可以明显降低降低气道阻力，能够减少呼吸肌做功，有利于增加肺泡的通气量，能够改善患者氧合并促进CO2的排出，目前临床上普遍认为NIPPV是治疗慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者的首选呼吸支持方式。
临床治疗发现，NIPPV治疗方案在慢阻肺急性加重期的治疗成功率高达80%~85%，这一点在轻中度呼吸性酸中毒的慢阻肺急性加重患者临床研究中依据最为充分，已经有大量的随机对照研究发现，为轻中度呼吸性酸中毒以及有呼吸困难表现的患者应用了NIPPV后，其疗效更优于常规性治疗，无论是患者的即时效应还是整体疗效都有了更好的改善，而针对PH值≥7.35的患者，因为其通气功能比较好，PaCO2正处于轻度的升高阶段，PH值处于代偿范围，应用了NIPPV，可以明显降低其吸气作功，能够达到缓解患者呼肌疲劳、改善通气功能的效果。
应用了NIPPV后可以让部分患者免于遭受气管插管的痛苦，同时它也可作为实行了IPPV（有创通气）患者拔管后的序贯通手段，医学研究发现对于NIPPV以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气治疗急性加重期COPD病症，不但可以缩短患者进行有创通气的时间，还能够尽量避免VAP的发生，有效降低了患者的病死率。
与有创通气相比，NIPPV使用更加方便、耐受性也更好，可以减少镇静药物的应用，可以有效避免患者出现气道损伤以及呼吸机相关性肺炎等并发症，但是NIPPV支持方案不利于让患者更好的咳痰，而且要求患者必须清醒的配合医护人员的工作，因此这种支持方案并不适合呼吸心跳出现了停止或者有意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力较差等问题的患者，若是经过治疗后，患者的意识有所好转，则可以继续为患者进行NIPPV治疗。
总而言之，NIPPV与IPPV相比，患者更受益，在排除了禁忌证之后，NIPPV可以作为急性加重期间患者的首选呼吸支持方式。
（二）有创机械通气方案
随着NIPPV技术的不断提升以及应用范围的越来越广泛，慢阻肺患者对有创机械通气的需求也越来越少，但是仍旧有部分患者还是需要通过建立人工气道来实施呼吸支持，早在2017年之际，医学上就明确了慢阻肺IPPV的适应证：（1）无法耐受NIPPV或者NIPPV治疗失败；（2）患者出现了呼吸或者心跳的停止；（3）患者精神状态受损，尤其是出现了严重精神障碍的患者则需要利用镇静剂来进行控制；（4）出现了大量吸入或者持续性呕吐问题的患者；（5）已经长期没有排出气道分泌物的患者；（6）有严重血流动力学不稳定问题的患者，或者在液体和血管活性药物治疗后无明显改善的患者；（7）出现了严重室性或者室上性心律失常的患者；（8）患者出现了危及生命的低氧血症，无法耐受NIPPV的患者。
当慢阻肺急性加重期患者需要IPPV治疗时，一般都会提示为呼吸肌无力或者消耗问题。在IPPV的早期治疗，其重点是缓解患者出现的呼吸肌疲劳症状，并对患者出现的CO2潴留症进行改善，同时还会降低患者的PEEPi。在这个阶段还需要合理应用上镇静剂，以便能够更好的消除患者出现的自主呼吸，促进其呼吸肌力的恢复，也可以更好地实施控制性较低的通气治疗。
（三）“新疗法（非常规疗法）”
虽然NIPPV是目前治疗慢阻肺合并II型呼吸衰竭患者的首选方式，但是在临床治疗中，仍有20%~30%的患者还是有可能因为NIPPV并发症而出现不耐受，比如出现漏气、口鼻干燥、痰液引流障碍等问题，HFNC是通过质地柔软的鼻导管直接将一定浓度的空氧混合了高流量气体后输送给患者，这也是一种新式的氧疗方法，这种疗法要比普通的疗法更能改善其氧合，与无创机械通气方案相比还要舒适。
对合并II型呼吸衰竭的COPD患者而言，HFNC已经可以说是一种较为理想的呼吸支持方式，临床应用发现它的治疗优势主要有以下几点：首先，HFNC可以精准的控制住输送的吸氧浓度，有利于避免CO2出现潴留；其次，HFNC还可以对解剖死腔进行冲刷，有着类似于CPAP的作用，临床上产生的气道内正压将对患者出现的PEEPi进行对抗，能够明显降低机体的呼吸功耗。总而言之，从生理学机制、耐受性等方面分析，HFNC其实也很适用于慢阻肺患者，与普通的吸氧治疗相比，HFNC有着更好的加温湿化效果，可改善患者的血气，能够产生气道正压来改善患者出现的呼吸困难症状。由于它比无创通气具有更好的舒适性、耐受性，因此患者的依从性更好，如果患者呼吸道中分泌物较为粘稠，应哟经HFCN也可以促进分泌物的引流，但是从目前的应用情况来看，HFCN在临床上的使用率并不高，经验不是特别的丰富，医学上还需要用大量的样本研究来加以佐证，如果在实际应用中，患者血气效果、整体临床治疗效果都没有很大的起色，那么还是需要为患者的情况进行重新评估，考虑是否要更改为无创或者IPPV。
三、小结
综上所述，呼吸支持治疗在慢阻肺（COPD）的治疗中发挥了十分重要的作用，然而如何为患者选择科学、合理的支持方案也是摆在主治医生面前的挑战，因此医生必须随时关注患者的身体情况变化，考虑是否要及时更换呼吸支持治疗方案。