闫鸣 白日星 闫文貌
[摘要] 目的 探讨胃小弯空肠π型吻合腹腔镜在Roux-en-Y胃旁路术中的应用价值 方法 回顾性分析2017年5月到2018年11月在首都医科大学附属北京天坛医院普通外科接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术手术治疗的53例代谢疾病患者的临床资料，术中均采用胃小弯空肠π型吻合。结果 所有病例均顺利完成手术，术后无吻合口出血，吻合口瘘及吻合口梗阻等并发症，术后随访未见吻合口相关并发症。结论 腹腔镜胃小弯空肠π型吻合能准确的控制吻合口大小，避免镜下缝合，操作简单，易于掌握，学习曲线短，便于该术式的标准化推广。
[关键词] 2型糖尿病；π型吻合;腹腔镜；代谢手术
Application of π-shaped anastomosis between laparoscopic lesser curvature and jejunum in metabolic surgery
Ming Yan, Wen-mao Yan, Ri-xing Bai. Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University, Beijing 100070, China
Corresponding author: Ming Yan, Email:dryan@qq.com
[Abstract] Objective To evaluate the application of π-shaped anastomosis between laparoscopic lesser curvature and jejunum in metabolic surgery. Methods Clinical data of 53 patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM) undergoing π-shaped anastomosis between laparoscopic lesser curvature and jejunum from May 2017 to November 2019 in Department of General Surgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University were analyzed retrospectively. Results All the procedures were successfully completed without conversion to laparotomy. The π-shaped anastomosis between laparoscopic lesser curvature and jejunum avoided the laparoscopic suture. No gastrojejunostomy anastomotic bleeding, fistula, obstruction and other complications occurred after operation and no complications of gastrojejunostomy anastomosis were found during follow up of one year. Conclusions The π-shaped anastomosis between laparoscopic lesser curvature and jejunum can manipulate the size of anastomosis accurately and avoid the laparoscopic suturing. It is simple and easy to learn.
[Key words]:Type 2 diabetes;π-shaped anastomosis; Laparoscopy; Metabolic surgery
肥胖和2型糖尿病与多种代谢紊乱有关[1-2]，目前减重代谢手术是唯一可获得长期持久的减重效果，并对肥胖和2型糖尿病相关代谢疾病有着明确的缓解效果的治疗方式［3-4］，国际糖尿病联合会( IDF) 和美国糖尿病协会( ADA) 提出减重代谢手术是治疗T2DM 肥胖患者的一种有效方式［5］。其中胃旁路术被认为是糖尿病患者的金标准手术［6］。近年来，国内也逐步开展及规范了手术治疗肥胖和2型糖尿病，在《中国2型糖尿病防治指南》（2010版）中胃旁路术首次纳入推荐术式[7]。但是胃旁路术的技术难点在于胃空肠吻合技术，至今，国内外对于胃空肠吻合尚未形成技术的标准化。2016年，韩国学者Kwon等[8]首次报道了全腹腔镜下先使用直线切割闭合器将食管和空肠行侧侧吻合，然后离断食管和空肠并关闭共同开口的重建方式，因吻合后的形状类似希腊字母π，故将其命名为食管空肠π吻合。我中心是国内较早开展腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术手术的中心之一，其中胃空肠吻合采用与Kwon食管空肠π吻合类似的吻合技术，即胃空肠π型吻合。现将手术方法及2017年5月至2018年11月采用胃空肠π吻合的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术53例病例汇报如下：
资料与方法
1.临床资料
53例患者中男性20例，女性33例，年龄23-58岁平
均38.2岁，2型糖尿病病史1.5-13.5年平均7.8年，体重指数28-48平均33.4kg/m2 。
2.手术方法
取大字仰卧位，头高脚低位，脐上约1.0cm纵切口，穿刺气腹针并注入二氧化碳保持气腹压13mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。脐上置入10mm戳卡，左右侧腹直肌外侧缘分别置入13 mm戳卡，剑突及做肋下置入5 mm戳卡。手术步骤：（1）制作小胃囊：距离贲门8-10cm胃小弯用超声刀向上分离系膜直至距贲门4-5cm处，进入小网膜囊。使用腔镜用直线切割闭合器（45mm 蓝钉）从已分离系膜的胃小弯侧远端向胃大弯侧斜形（与胃小弯侧与成45度角）切割，闭合胃体部。使用腔镜用直线切割闭合器（45mm或60mm 蓝钉）向贲门左侧His角方向继续切割，闭合胃体及胃底部，完成制作小胃囊。（2）游离空肠袢：距离十二指肠悬韧带约100cm处（根据体重指数调整），用超声刀沿远端肠壁分离肠系膜约5cm。（3）胃小弯空肠π型吻合：将空肠远端于结肠前上提，在胃小囊断端小弯侧及游离空肠系膜对侧分别戳一小孔并置入腔镜用直线切割闭合器（45mm或60mm 蓝钉）行胃小弯-空肠（系膜对侧）侧侧吻合。观察吻合口无出血，明确无活动性出血后用直线切割闭合器分别切割、闭合空肠（白钉）及胃（蓝钉）戳孔处，完成胃小弯空肠侧侧吻合。因胃小弯空肠侧侧吻合口形状类似希腊字母π，故称胃空肠π型吻合。（4）用直线切割闭合器完成空肠-空肠侧侧吻合（方法略）。
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图 1 腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术步骤（胃空肠π吻合法）a. 分离胃小弯侧；b. 进入小网膜；c. 小弯侧向大弯侧斜形切割、闭合胃体；d. 向贲门左侧His角继续切割、闭合胃体及胃底部；e. 胃小弯-空肠（系膜对侧）侧侧吻合；f. 胃小弯-空肠侧侧吻合口
3.术后处理
术后禁食水、补液。抑酸治疗，其中53例均未留置胃肠减压管。术后第3天用碘佛醇（碘含量320mg/ml）造影，明确无吻合口狭窄及瘘后，给与予饮水，清流食，并逐渐为流食半流食。术后3-5天出院，出院后给予饮食指导，出院后口服抑酸药1个月、长期口服维生素、钙片等。术后3、6、9和12个月随访，以后每年随访1-2次。
结果
所有病例均顺利完成腹腔镜手术无中转开腹，手术时间75-120（平均84.5）min，术中出血20-90（平均33）ml，术后1-3排气。术后3天造影结果无吻合口瘘，造影剂通过均顺利，术后均无吻合口出血、吻合口瘘及吻合口梗阻等并发症，病例均术后5-7天顺利出院。术后随访1-3年，未发现胃空肠吻合口相关并发症。
讨论
胃旁路术是手术治疗的肥胖和2型糖尿病的推荐术式，胃空肠吻合是该术式的关键技术。
为达到良好的术后治疗效果，根据中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐胃肠吻合口直径要控制在1.5cm以内，因此理想的胃空肠的吻合技术能方便准确的控制吻合口大小，并能有效的减少吻合口出血、吻合口瘘，以及因吻合口水肿、狭窄导致的胃排空障碍的技术。同时胃空肠吻合技术，应该是简单、易于掌握、有利于标准化推广的技术。
胃空肠吻合方式主要有圆形吻合器吻合和直线切割闭合器吻合两种方式，其中以圆形吻合器在开腹手术时最为常用[9]。但在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术时，腹腔镜放入砧座和吻合器操作杆时需要另外的戳孔，而且从空肠段放入吻合器杆身也比较困难。经口砧座置入装置(OrvilTM,Covidien),是经口、食道由上而下经小胃囊置入砧座，比较好的解决砧座置入问题。但OrvilTM经口置入时，如食管相对狭窄或用力过大时，可导致食管撕脱，甚至砧座有卡在食管内的可能[10]。此外，采用圆形吻合器行胃空肠吻合时很难直观的观察胃肠吻合口有无活动性出血，而且处理吻合口出血比较困难，因此，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术中使用圆形吻合器进行胃空肠吻合并非理想的吻合方法。
腹腔镜下使用直线切割闭合器（内镜用）进行胃空肠吻合，主要是将胃小囊前壁厚后壁与空肠（系膜对侧）吻合，胃小囊及空肠戳孔处连续或间断缝合关闭[11,12]其优点在于：（1）避免了圆形吻合器置入砧座和空肠段放置吻合器杆身两个较难的步骤；（2）可以观察吻合口有无活动性出血，并且出于活动性出血方便处理。（3）不需要另外戳孔。但由于胃小囊和空肠戳孔处形状不规则，缝合时较困难，增加手术时间，通常需要娴熟的镜下缝合技术。此外，腹腔镜胃旁路术指南推荐胃肠吻合口直径要控制在1.5cm以内，缝合不当可导致吻合口狭窄。针对以上缺点和技术难点，我中心采用的胃小弯空肠π型吻合方法，不仅保留了直线切割闭合器胃空肠吻合方法的优点，而且可以准确的控制吻合口大小，避免了镜下缝合操作，具有操作简单、减少手术时间、技术易于掌握、学习曲线短等优点。
参考文献
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