宋振春 于铁链
天津医科大学研究生院 天津 300000 天津医科大学总医院 天津 300000
【摘要】 目的 探讨血流动力学稳定且无预先存在合并症的急性肺栓塞患者经 螺旋CT肺动脉成像能否预测其临床结果。方法 分析肺动脉栓塞病人的CT检查和临床资料，研究患者右心室/左心室直径比值（RVd/LVd）与其首次CT检查之后30 d 随访期主要及次要事件之间的联系，通过单变量和多变量统计模型比较患者的临床结局。结果 在血流动力学稳定的67例肺动脉栓塞患者中，螺旋CT检出右心室功能障碍的有44例，它与年龄、性别及一些危险因素无明显关系；在随访过程中，经螺旋CT检出右心室功能障碍患者中有2例死亡，临床预后不良发生率为34.09%；而无右心室功能障碍患者中无死亡病例，临床预后不良发生率为26.09%；两组间差异比较均无统计学意义（P>0.05）。结论 对于血流动力学稳定且无预先存在合并症的急性肺栓塞病人，多排螺旋CT肺动脉成像检出有或无右心功能障碍不能作为预测患者临床结局的独立因素。
【关键词】CT；血管成像；肺动脉栓塞；预后；临床结局
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床综合征[[[] 孙薇, 王海燕, 仲光,等. 肺癌并肺栓塞17例临床分析[J]. 山东医药, 2015(3):31-33.]]，其发病率仅次于冠心病及高血压。其检出率、死亡率和致残率较高。目前，CT肺动脉成像（CT pulmonary angiography，CTPA）已取代常规肺动脉造影及核素肺通气／灌注显像，用于PE的检测[[[]张雪松, 陈波, 李涛. 肺栓塞个体化治疗22例报告[J]. 山东医药, 2014(20):101-103.]]。在血流动力学稳定的急性肺动脉栓塞患者中，应用CTPA评估其右心室功能障碍（RVD）对患者的预后是否有重要价值尚存在争议[[[] Moores L, Kline J, Portillo A K, et al. Multidetector computed tomographic pulmonary angiography in patients with a high clinical probability of pulmonary embolism[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2015, 14(1):114–120.]]。因此，本研究通过分析CTPA 和急性PE患者临床结局的相关性，明确其与临床预后的关系。
1 资料与方法
1.1研究对象 收集2018-04~2019-03间天津市胸科医院接受CTPA检查的临床疑似PE患者164例。纳入标准：经CTPA检查诊断为PE患者。排除标准：（1）扫描时伪影干扰明显，图像质量严重影响诊断及测量分析者；（2）入院或做 CTPA 检查确诊前就有血流动力学不稳者；（3）入院或做 CTPA 确诊前已行溶栓治疗者。符合上述研究标准、影像资料和临床资料完整、未存在合并症的急性PE患者共67 例，其中男44例，女23例，年龄27～71岁，平均(54.31±11.17)岁。
1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition DSCT（30例）及Philips Briliance 256 iCT（37例）扫描。对患者行胸部常规平扫。扫描方向为头向足侧，扫描范围为自胸廓入口至肋弓下缘。DSCT扫描参数：管电压120kV、管电流200~260mAs、准直器宽度为0.7mm；X线球管转速为0.33s/周；重建卷积核kernel B31f，层厚1.5mm，层间隔1.0mm。256 iCT扫描参数：管电压120kV，管电流190~250mAs，准直器宽度128×0.625 mm，X线球管转速为0.27s/周；采用idose3重建图像，层厚1.5mm，层间隔0.9mm。
1.3 PE 诊断及CTPA观察指标 在Philips Intellispace Portal工作站行MIP、MPR及VR后处理。通过多角度观察肺动脉图像判断是否存在栓塞，由 2 名经验丰富的放射专业医师采用独立盲法完成图像分析，分别在肺窗及纵膈窗上观察分析肺动脉、肺野及心脏大小等情况并记录。PE的诊断标准为在增强后的肺动脉腔内发现低密度的充盈缺损影。在Philips Intellispace Portal工作站，应用Cardiac Viewer软件显示心室短轴、长轴位，测量左、右心室最大径，计算RV、LV直径比（RVd/LVd）。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析处理。计量资料用均数±标准差表示。组间计数资料采用方差分析，相关因素比较采用卡方检验，P<0.05 视为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究样本资料
67 例患者（男性43 例，女性24例）经CTPA检查诊断为右心室功能障碍的患者（RVd/ LVd>0.9）共44 例，总检出率为 65.67%（44/67，95%置信区间为 58.4%-78.7%）；诊断为无右心室功能障碍测得的患者（RVd / LVd≤0.9）共24例。43 例经 CTPA检查诊断为右心室功能障碍的患者中有男性28例，检出率为 65.12%（28/43）略高于女性患者右心室功能障碍的检出率 66.67%（16/24），但二者之间无统计学差异（P>0.05）。见表 1。
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2.2 临床结局
血流动力学稳定且无预先存在合并症的急性肺栓塞患者在确诊之后的 30 天内进行随访，如表2所示，44 例经CTPA检查诊断为右心室功能障碍的患者中有 2 例（4.54%）死亡，而CTPA检查诊断为无右心室功能障碍的肺动脉栓塞患者均经治疗后好转，无死亡病例；前者因肺动脉栓塞死亡的死亡率比后者高（4.54% VS 0，P=0.673），但两组间差异不具有统计学意义（P>0.05）。经 MDCT 发现伴有右心室功能障碍的肺动脉栓塞患者在 30 天随访过程中出现过血流动力学不稳现象，比无右心室功能障碍的肺动脉栓塞患者的发生概率13.04%要高，但是二者间也不具有显著性差异（P>0.05）。经CTPA检查诊断为右心室功能障碍的肺动脉栓塞患者30 天内临床预后不良的发生率为34.09%（15/44），较无右心室功能障碍的患者26.09%高，但组间差异不明显（P>0.05）。
2.3 30 天内发生临床结局与各危险因素的相关性
根据单变量 logistic 回归分析，经MDCT检查发现伴有右心功能减低的患者与 30 天内不良的临床预后之间不存在明显的相关性（OR 为2.017；95%CI 为 0.698-5.803；P=0.187 ）。
3 讨论
由于PE 缺乏特异的临床表现，临床上往往会漏诊细小肺动脉栓塞。肺动脉血管造影以往被认为是诊断肺动脉栓塞的金标准[[[]李翠翠, 吕高超, 陈哲. 肺栓塞患者诊断延迟的危险因素分析[J]. 山东医药, 2014(21):39-41.]]。近年来随着多层螺旋CT 的出现，使得无创性检查的螺旋CT 增强动脉造影在临床上日益广泛应用，大大提高了肺动脉栓塞的诊断的敏感度及特异度，有学者提出CTPA 技术可能取代血管造影技术成为诊断PE 的一种可靠实用的检查方式[[[] Silva R D, Shah M, Freeman L M. Ventilation-perfusion (V/Q) lung scintigraphy: a long journey to a renewed position of prominence in diagnosing pulmonary embolism[J]. Clinical & Translational Imaging, 2014, 2(5):369-378.]]。Rawat 等[[[] Rawat K S, Buxi T B S, Sudarsan H, et al. Current Role of Multi-detector Computed Tomography (MDCT) in Diagnosis of Pulmonary Embolism[J]. Current Radiology Reports, 2014, 2(10):1-10.]]研究表明应用螺旋CT 增强动脉造影对确诊或排除怀疑肺栓塞者患者的诊断符合率可达99%。
右心室（right ventricle, RV）与左心室（left ventricle, LV）比值（RVd/LVd）与PE的严重性和短期PE死亡率有关[[[] Strollo D C. Small, Nonfatal Pulmonary Emboli. Is Computed Tomographic Pulmonary Angiography the Culprit?[J]. Ajr American Journal of Roentgenology, 2015, 12(7):974-5.]]。RVd/LVd值越大，提示右心功能障碍越严重。本研究中经多排螺旋 CT 肺动脉成像检出右心室功能障碍影像改变的总检出率为： 65.67%（44/67），其中男性检出率为65.12%（28/43），女性检出率为 66.67%（16/24），两组间无明显差异（P>0.05）。由于 CTPA用于右心室功能障碍的诊断标准存在差异使得其多项研究检出率也存在不同的偏差，如Almeida等[[[] Almeida R R D, Souza L S D, Man?ano A D, et al. High-resolution computed tomographic findings of cocaine-induced pulmonary disease: a state of the art review.[J]. Lung, 2014, 192(2):225-33.]]报道的检出率为 66.3%（303/457）；而Bajc等[[[] Bajc M, Maffioli L, Miniati M. Good clinical practice in pulmonary embolism diagnosis: where do we stand today?[J]. European Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging, 2014, 41(2):333-6.]]报道的检出率仅为 47.3%（36/76），提示CTPA用于右心室功能障碍的诊断标准尚需可能进一步规范。
目前的研究中，右心功能障碍（RVd/LVd>1）被认为是PE早期死亡的主要危险因子[[[]乔名坤, 孙大强. 开胸手术患者术后发生肺栓塞的危险因素分析[J]. 山东医药, 2014, 54(8):47-48.]]。临床常在CT轴位、短轴位或四腔心位测量RV 和LV直径。而在血流动力学相对稳定的肺动脉栓塞患者中用 MDCT 评价右心室功能与临床预后的相关性存在偏差[[[] Javadrashid R, Mozayan M, Tarzamni M K, et al. Spiral computed tomographic pulmonary angiography in patients with acute pulmonary emboli and no pre-existing comorbidity: a prospective prognostic panel study.[J]. European Radiology, 2015, 25(1):147-154.]]。经CTPA检出有右心室功能障碍这一指标评价 3 个月内死亡的阴性预测值为 100%，阳性预测值为 10.1%，该指标具有良好的阴性预测值，但阳性预测值却偏低。本研究中多排螺旋 CT 肺动脉成像与超声心动图诊断的右心室功能障碍（右心功能障碍）用 logistic 多变量分析显示，CTPA右心功能障碍与30天内临床预后不良之间无明显相关性。有大规模多中心性前瞻性研究显示 457 例血流动力学相对稳定和不稳定的肺动脉栓塞患者经 CTPA发现右心室结构变化所致功能障碍与临床预后有相关性，该研究结果显示 CTPA 可以用来诊断肺动脉栓塞和作为危险分层的重要指标[[[] Takei M, Kataoka M, Kawakami T, et al. Potential Association between Thoracic Empyema and Collateral Bronchial Arteries in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.[J]. Annals of the American Thoracic Society, 2015, 12(9):1417-9.
作者简介：宋振春（1983-），男，主治医师 通讯作者：于铁链，男，主任医师
]]；CTPA确诊的右心功能障碍与临床不良事件的发生有关。
综上所述，对血流动力学相对稳定的肺动脉栓塞患者而言，仅依据CTPA 诊断有或无右心功能障碍对患者临床预后的预测价值还未能达到临床需要。