张加丽1，蔡恩丽2通讯作者
1昆明市中医医院，云南省昆明市 650000；2云南中医药大学，云南省昆明市 650000
摘要：缺血性脑卒中引起的偏瘫功能障碍严重地影响患者的生活质量，其干预治疗是医学界关注的首要问题。缺血性脑卒中偏瘫肢体功能障碍的干预以西医为主，近年来，随着中医药在治疗缺血性脑卒中方面的效果逐渐受到关注，中西医结合疗法已成为缺血性脑卒中的主要干预方法。通过阅读、整理、综合分析近年有关中西医干预缺血性脑卒中偏瘫肢体功能障碍的文献，以期为缺血性脑卒中偏瘫患者的临床干预提供参考，以减少病人致残率、提高生存质量。
关键词：缺血性脑卒中；偏瘫；中西医结合；综述
Research progress of intervention in patients with Hemiplegia after Ischemic Stroke
Zhang Jiali1,Cai Enli2
1Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming of Yunnan Province 650000;
2Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming of Yunnan Province 650000
Abstract：The Hemiplegia Dysfunction caused by Ischemic stroke seriously affects the quality of life of patients, and the intervention of patients is the primary concern of the medical community.The intervention of Hemiplegia limb dysfunction in Ischemic stroke was mainly based on western medicine method. In recent years, as the effect of traditional Chinese medicine in the treatment of Ischemic stroke has gradually attracted attention, integrated traditional Chinese and western medicine has become the main intervention method for Ischemic stroke.To provide the reference for clinical intervention of Hemiplegia patients with Ischemic stroke, through reading, sorting out and comprehensive analysis of recent literature on intervention of traditional Chinese and western medicine in limb dysfunction of Hemiplegia in Ischemic stroke.Finally, the goal of reducing the rate of disability and improving the quality of life of patients will be achieved.
Key words：Ischemic stroke; Hemiplegia; Integrated traditional Chinese and western medicine; Review
脑卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点，是成人致残的首位病因[1]。根据全球疾病负担研究数据显示，脑卒中是全球第二大致死原因[2]，在西方国家是第三位死亡原因，仅次于冠心病和癌症[3]。脑卒中主要包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[4]，缺血性脑卒中占脑卒中总数的85%[5]。全球每年有3300万人发生脑卒中,其中缺血性脑卒中约占87%[6]。我国每年新发脑卒中约300万例，约有196万人死于脑血管病[7]，脑卒中的发病率还在以每年8.7%的速率递增[8]。另外，国内流行病学调查显示脑卒中复发率已高居世界首位，达11.2%[9]。我国现幸存脑卒中患者近700万，其中致残率高达75%，约有450万患者不同程度地丧失劳动能力或生活不能自理[10]。据统计约有80％的脑卒中患者遗留有不同程度的后遗症[11]，其中肢体偏瘫发生率最高，约占功能障碍的80%～90%[12]。我国每年用于脑卒中防治的费用接近200亿，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[13]。偏瘫严重影响了缺血性脑卒中患者运动功能及日常生活质量，因此如何有效干预患者的偏瘫，恢复中风偏瘫患者的运动功能，使之更好地回归社会，成为现阶段防治脑卒中的重要课题[14]。本文将近几年有关缺血性脑卒中偏瘫患者功能障碍的干预研究进行归纳，做一综述如下。
1.缺血性脑卒中偏瘫发病机制研究现状
1.1西医对缺血性脑卒中偏瘫发病机制的认识
1.1.1细胞凋亡
大量研究表明，动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发病的主要病理生理机制[15]。血脂异常与动脉粥样硬化和脑卒中具有明显相关性[16]。缺血性脑卒中起源于动脉粥样硬化，动脉粥样硬化本质上是一种慢性炎症反应过程[17]，引发脑组织能量代谢障碍、兴奋性氨基酸毒性作用、氧化/硝化应激、炎症反应、细胞凋亡、细胞自噬等一系列病理过程[18]；一般认为兴奋性氨基酸的细胞毒性作用、钙离子向细胞内的过量内流和自由基反应是造成缺血性脑卒中的中心环节[19]。
1.1.2运动神经元兴奋性增高
西医认为缺血性脑卒中后肢体的运动功能障碍是由于大脑皮层功能区神经元或支配上下肢的脊髓前角运动细胞的下行锥体束因脑损伤导致的其功能缺失所致，从而导致上运动神经元综合征[20]。由于上运动神经元性的病变从而导致缺血性脑卒中偏瘫的出现，具体病机是由于脑内细小动脉阻塞，该灌流区域的脑细胞新陈代谢异常，甚至出现缺血坏死，高级运动中枢系统受损，从而导致原本被高级运动中枢抑制的低级运动中枢运动引号被释放，这种低级的运动信号传递到患侧肢体就会出现协肌张力异常升高或降低，肌肉间协调功能紊乱，最终出现患侧运动功能障碍[21]。
1.1.3炎症反应
新的研究表明，炎症反应作为缺血性脑卒中患者脑损伤的重要病理机制之一，参与了缺血性脑卒中的发生、进展全过程，Ｃ反应蛋白在缺血性脑卒中的预测、诊断、治疗、预后等方面的作用较为显著[22]，而超敏Ｃ反应蛋白直接参与了炎症与各种心脑血管疾病，并且是心脑血管疾病最强有力的预示因子和危险因子，血清中超敏Ｃ反应蛋白水平与缺血性脑卒中的发生与发展存在一定的关系[17]。
1.2中医对缺血性脑卒中偏瘫发病机制的认识
中医理论认为，缺血性脑卒中偏瘫属于“中风”范畴[23]，中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉搏阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木为主症，并具有有起病急、变化快的特点，好发于中老年的一种常见病[24]。中医学认为缺血性中风的病机为肝肾阴阳失调，气血逆乱，脑脉痹阻[25]。偏瘫是脑卒中后引起的主要功能障碍，对于其病因病机则分为两种观点，《内经》记载：“寸口脉浮而紧，紧则为虚。寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚。贼邪不泻，或左或右。邪气反缓，正气即急。正气引邪，涡僻不遂。”“正虚邪中，络脉空虚”，风邪趁虚而入，贼邪不泻所致[26]。《金匮要略》中指出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹；脉微而数，中风使然。”且《灵枢·刺节真邪》就有云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”可见由于人体正气本就虚损，风邪趁势外袭入里，致使营卫之气日渐衰弱，偏身邪中之处气虚使血运不畅，导致筋骨肌肉、肌肤腠理失于濡养，进而发为偏枯之症[27]。中医称卒中后偏瘫为中风偏瘫，认为该病发生与气阴不足、气血不畅致使血气成瘀、神机受损有关[28]。
2.西医干预缺血性脑卒中偏瘫临床研究进展
2.1西医药物治疗
现代西医药物治疗尚无特殊有效的治疗方法，主要是病因治疗和对症治疗，包括全身用药及局部用药。全身用药主要药物包括神经递质抑制剂、苯二氮卓类、影响离子流的药物、作用于单氨的药物等。局部药物主要通过肌内注射（神经肌肉阻滞）或通过注射神经附近（神经周围阻滞），可选择性降低过度紧张肌肉的肌张力，以达肢体运动恢复的目的[29]。
2.2物理治疗
物理疗法主要包括物理因子疗法和运动疗法两大类。其中，神经易化技术是治疗肌肉痉挛性偏瘫的主要康复治疗手段，主要包括Bobath、Brunnstrom、肌电生物反馈治疗及神经肌肉电刺激等疗法[30]。Bobath疗法认为脑卒中后肌肉痉挛康复训练的关键在于提供适当的刺激而引出正常姿势和运动的基本模式，同时抑制异常模式，因Bobath疗法主要是通过反射抑制模式来减轻患者肌痉挛的程度。Brunnstrom则认为在早期利用脑卒中后出现的异常模式来达到促进肢体运动功能恢复的目的。有研究认为神经电刺激其机制可能为外周神经刺激，可选择性作用于有髓传入支，直接对交感神经兴奋性产生抑制作用，减轻痉挛，同时使血管扩张，增加血流量有关[31]。肌电生物反馈治疗是以运动再学习为理论基础，通过强化正常信号、抑制异常信号的训练模式，通过仪器记录患者相应肌肉的电活动信号，并以视觉或听觉形式向患者反馈该信号，从而帮助患者了解自己实时的肌肉活动情况，同时并帮助其完成困难完成的主动动作[30]。
2.3镜像视觉反馈疗法
近年来许多新兴治疗技术被广泛应用于神经康复领域，其中镜像疗法被证明对改善脑卒中后肢体功能障碍有效[32]；镜像视觉反馈疗法是近几十年发展的新型康复疗法[33]，可以改善脑卒中患者上肢运动功能，提高日常生活活动能力[34]。镜像疗法是通过动作观察、想象、模仿学习借助镜面幻象刺激镜像神经元系统，提高脑卒中患侧肢体的存在意识，增强运动观察到运动模仿这一回路的的敏感性，促进运动功能的恢复[35]。研究发现基于任务的镜像疗法可增强脑卒中患者手动灵活性、协调性和力量的改善，患者在观察镜中肢体运动时，由于镜像神经元机制，皮质脊髓束的兴奋性增高以及由此产生的易化效应，患肢的运动功能的康复被易化[35]；故带着任务并且有计划的给缺血性脑卒中偏瘫患者进行康复指导对功能恢复方面有影响意义[36]。镜像疗法已被推荐为建立的缺血性脑卒中干预措施的一种可能的成本低、效益高和简单化的辅助治疗手段[37]，可以更有效的提高脑卒中患者偏瘫上肢的功能[38]。
3.中医干预缺血性脑卒中偏瘫临床研究进展
3.1以中药为主的干预
3.1.1中药内服
近年来研究表明中医汤剂治疗脑卒中后肢体偏瘫具有很好的疗效[39]。在中风的治疗中，中草药内服有主方加减治疗、虫类药物治疗及单味药治疗等。治疗中风后偏瘫的常用方药有: 温阳熄风化痰法、育阴熄风化痰法、养血柔肝舒金法、养阴柔肝通络法、和血柔肝熄风通络法、益气温阳通络法以及祛痰逐瘀法。上述处方已经通过近年研究证实，并且在改善肌肉紧张和痉挛方面具有良好疗效。虫类药物可走窜经络，搜风通络。如全蝎、蜈蚣、地 龙、水蛭、蕲蛇等可缓解偏瘫患者肌张力和改善肌无力[40]。
3.1.2中药外用
中药外用方法包括湿热敷，中药熏蒸和中药外洗。中药外用主要通过升温作用扩张局部血管，加速局部血液循环。外用中药的有效成分可以通过皮肤渗透到患者患肢当中，松弛肌肉和韧带，减轻肌肉痉挛。与口服药相比，中药外用简单，可避免口服中药引起的肠胃不适，易于患者接受[40]。
3.2以针刺为主的干预
针刺作为我国祖国医学的瑰宝，具有疏通经络，调和气血阴阳作用，可改善肢体功能障碍，在长期治疗中风偏瘫中取得良好的疗效。多项基础研究表明，针刺可明显提高缺血模型大鼠神经功能评分，有效促进大脑神经功能恢复[41]。临床实践证明，针刺疗法在缺血性脑卒中患者肢体运动功能障碍方面具有良好的治疗效果，已成为治疗脑卒中的重要方法之一[42]。针刺疗法是以中医学基础理论为指导，通过针刺对腧穴的刺激，以疏通经络，恢复、调节人体脏腑气血的正常功能，使阴阳归于相对平衡，从而达到防治各种病证的目的[43]。针刺自古以来一直运用于脑卒中的治疗中，随着学者研宄的不断展开及深入，针刺治疗脑卒中后肢体运动功能障碍的方法也趋向于多元化[44]。体针是采用针刺手法刺激体表各部位经脉、穴位，激发经络气血，以调节整体功能的治疗方法，是治疗中风偏瘫的有效方法之一[45]。头针是在脏腑经络理论基础上，结合大脑皮层功能定位原理，在相对应的头皮穴区进行针刺以治疗全身疾病的一种针刺方法；其改善中风患者运动功能障碍的高效性已在许多学者的研究中经多番证实[46]。
目前多采用头针与体针相结合的方式进行治疗，中医认为头为经络与脏腑之气汇聚之所，头针疗法可通调全身之气，改善脑的微循环、增加脑灌流量以及缓解脑水肿；给予不同穴位施以不同的刺激强度而使脑细胞产生兴奋或者抑制，促进休克细胞的功能恢复，兴奋中枢系统，增强皮层运动区的信号输入，从而促进肢体功能的恢复[47]。
3.3灸法
《灵枢官能》指出：“针所不为，灸之所宜”[48]，“保命之法，灼艾第一，丹药第二，附子第三”出自于宋代·窦材所著书著《扁鹤心书往世之法》，由此可见艾灸在某些疾病的治疗手段当中，排在第一位，凸显其在中医中的重要性[49]。艾灸疗法的中医理论依据，灸法借助艾的药物作用，以及灸治的温热刺激，发挥温经散寒、扶正鞋邪、补虚助阳、疏通经络、活血逐疲和防病保健的功效，故有＂灸治百病＂之说[50]。《灵枢·刺节真邪》载：“火气已通，血脉乃行”，充分说明了艾灸具有促血液循环的作用。借助艾灸的热力和药物作用促进局部血液循环，增加组织供氧，改善微循环，改善肌力和肌张力，增强肢体功能[51]。艾灸百会可通过改善缺血性脑卒中患者脑部血液流变学及血脂水平，从而改善患者神经功能缺损症状，临床疗效确切[52]。正常成年人连续对百会进行艾灸5天后，大脑后动脉血流速度明显增快，血管阻力指数显著降低，局部血流量明显增加 [53]。艾灸疗法鼓动阳气，补气益血功效较好，阳气足气血盈则经气充盛，血脉和顺，从而缓解异常增高的肌张力，促进患者肢体运动功能的恢复[50]；因此艾灸对缺血性脑卒中偏瘫患者具有较好的临床疗效[54]；运用艾灸治疗中风后偏瘫，操作方便，价格低，安全，患者易于接受，广泛运用临床[55]。
4.中西医结合干预缺血性脑卒中偏瘫临床研究进展
西医综合康复护理对患者肢体运动功能有一定改善作用，但由于该病发病机制及临床症状较为复杂，单一的护理干预措施难以达到最佳护理干预效果，需采取多种措施联合进行干预[56]。且随着中医药在治疗缺血性脑卒中方面的效果逐渐受到关注，中西医结合疗法已成为缺血性脑卒中的主要治疗方法[57]。中西医结合综合治疗是指同时使用中医、西医两种方法，包括西医药物、康复疗法、物理治疗、中医针灸、中药、拔罐、推拿、外敷等疗法；有大量研宄表明中西医结合综合治疗能显著改善缺血性脑卒中患者的神经功能缺损[58]。
5.讨论
缺血性脑卒中后肢体功能障碍是缺血性脑卒中后最棘手的问题之一，如何找到行之有效的方法来改善其功能状态，使其最大可能地提高生活能力，回归家庭乃至重返社会，是整个医疗界最关注的要点之一。脑中风后肢体运动功能障碍主要与大脑激活肌肉的协调模式失调，造成肌肉力量减弱、无力，丧失肢体运动的灵活性、稳定性和精确性有关[59]。传统的康复治疗方法对脑卒中后遗留功能障碍的患者治疗作用有限[60]。有研究证实，早期充分应用中西医结合综合干预疗法能有效改善缺血性脑卒中患者的神经功能、肢体功能，提高其日常生活自理能力，有利于改善患者远期预后并提高其生命质量[61]。护理干预是脑卒中患者治疗、康复过程中的重要组成部分，规范化的护理干预能够改善缺血性脑卒中偏瘫患者的临床症状，提高患者生存质量[62]。中医在治疗缺血性脑卒中方面有独特优势[63]，通过不同的治疗手法如中草药、功能锻炼、针灸、推拿、情志调摄、饮食、教育、护理等多个措施结合配合个体化的辨证施治及整体治疗[64]，根据病人的不同情况选择适宜的干预方案，以帮助患者最大限度地改善功能状态[65]。
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