晏花龙 通讯作者 赵晓静
西安交通大学第二附属医院 陕西 西安710004
摘要目的 通过回顾性分析感染性休克患者的病例资料，采用病例对照的方法寻找感染性休克患者死亡的危险因素，为制定预防控制措施提供科学依据，为临床诊断治疗提供借鉴。方法 将某三甲医院2010年1月至2020年7月主诊或其他诊断中带有感染性休克出院病例资料401例，经过筛检符合纳入及排除标准有332例，利用统计学工具，先单因素分析两组临床资料的差异，在利用Logistic回归分析预后独立危险因素。结果 诊断感染性休克24小时内血胆碱酯酶、动脉血乳酸、氧合指数、SOFA评分是感染性休克患者预后的独立影响因素(均P＜0.05)。结论 感染性休克患者诊断感染性休克24小时内血胆碱酯酶、动脉血乳酸、氧合指数、SOFA评分是评估预后的独立危险因素，SOFA评分对感染性休克患者预后预测价值最高，血胆碱酯酶预测价值最低。
关键词脓毒症感染性休克回顾性分析病例对照
脓毒症与感染性休克始终是急危重症医学领域非常严重临床问题，全国每年大约有480万患者发生脓毒症［1］，感染性休克是脓毒症病情进展，发生了严重的循环功能障碍（持续的低血压）、组织细胞缺血缺氧和代谢紊乱，并足以使死亡率显著增加。目前，感染性休克的抗菌药物使用、液体复苏以及生命支持的发展,救治水平已有了明显的提高,但其病死率仍居高不下，有文献报道病死率高达50.00％，位居ICU危重症患者死亡首位［2］。目前已出现一系列新型标志物可能要优于现有SOFA指标更早地反映各脏器与系统的功能异常，因此回顾性分析感染性休克患者的病例资料，采用病例对照的方法寻找影响感染性休克患者预后的相关因素，为临床诊断治疗提供借鉴，具有十分重要的价值和意义。
资料和方法
研究资料采用回顾性分析的研究方法收集2010年1月至2020年7月某三甲医院主诊或其他诊断中带有感染性休克出院病例资料401例，经过筛检符合纳入及排除标准（纳入标准：某三甲医院2010年至2020年7月病案首页资料中，按照ICD-10编码主诊或其他诊断中带有感染性休克出院病例；排除标准：年龄小于18周岁、重要检验资料（血常规、肝肾功）不全）只有332例，根据治疗情况把患者分为死亡组154例（包括放弃治疗时患者生命体征已不平稳导致院外死亡）和治愈好转组178例，研究分析如下。
1)一般项目：性别、年龄。2）诊断感染性休克24小时内实验室检查：红细胞体积分布宽度(RDW-CV)、血白蛋白、血胆碱酯酶、血前白蛋白、血尿素氮、凝血酶原活动度、APTT、氧合指数、动脉血乳酸、诊断感染性休克24小时内及以后近期细菌培养。3）诊断感染性休克24小时内序贯器官衰竭（SOFA）评分。4）统计处理采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用（均数±标准差）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，采用配对样本t检验进行组内比较；分析有差异单因素数据，进入Logistic回归分析，以寻找独立危险因素。
结果：
1感染性休克相关危险因素单因素分析。见表1-1。
将某三甲医院2010年1月至2020年7月主诊或其他诊断中带有感染性休克出院病例资料401例，经过筛检符合纳入及排除标准只有332例，根据治疗情况把患者分为死亡组154例和治愈好转组178例，病死率46.39%。研究分析如下。
表1-1感染性休克相关危险因素单因素分析结果
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2 多因素Logistic回归分析：以治疗结果为因变量，将单因素分析具有统计学意义的项目，纳入多因素Logistic回归进行分析，结果显示，诊断感染性休克24小时内血胆碱酯酶、动脉血乳酸、氧合指数、SOFA评分是感染性休克患者预后的独立危险因素(均P＜0.05)。见表2-1。
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讨论
目前，感染性休克的抗菌药物使用、液体复苏以及生命支持的发展,救治水平已有了明显的提高,但其病死率仍居高不下，有报道称病死率高达50.00％，本研究显示，感染性休克患者病死率为46.39%，这与有关文献的研究结果基本相似，病死率主要取决于病人的年龄和是否有基础疾病、感染来源、器官功能衰竭个数、治疗是否及时和积极程度[3]。
目前临床上一系列新型指标可能要优于现有SOFA指标更早地反映肺脏、肝脏、血液、肾脏、凝血等的功能异常，本研究显示，诊断感染性休克24小时内血胆碱酯酶、动脉血乳酸、氧合指数、SOFA评分为感染性休克预后的独立危险因素(均P＜0.05)，为临床诊断治疗提供借鉴。
血胆碱酯酶(CHE) 有研究表明“胆碱能抗炎通路”在特异免疫反应调节方面起重要作用，能够反馈性监测、调整炎性反应，降低死亡率［4］。感染性休克为感染引发的炎症反应终末阶段，当机体遭受炎性反应侵害时，通过启动“胆碱能抗炎通路”，调控炎性反应。感染性休克患者，肝脏血流灌注不足，CHE产生也受到抑制，CHE可以作为肝脏受累及其程度的一个量化指标,对病情进展及预后评估有较高价值［5］。临床中研究发现，感染性休克患者血清CHE水平显著下降［6］，与病情危重及不良愈后有关，可评估其预后。本研究结果显示，感染性休克患者诊断感染性休克24小时内CHE为（3133.611±1533.42)U/L，死亡组CHE（2708.714±1377.024)U/L与治愈好转组CHE（3487.196±1571.341)比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经多因素logistic回归分析显示CHE是感染性休克预后的独立危因素(P＜0.01；OR值为1.0)。胆碱酯酶预测感染性休克患者预后的灵敏度为71.4%，特异度为57.3.9%，界值3265 U/L，曲线下面积（AUC）为0.664，其95%可信区间为（0.594，0.733）。
动脉血乳酸 感染性休克发生早期，应激反应和组织器官缺血缺氧，组织在缺氧条件下经过糖酵解产生乳酸，乳酸是反映组织灌注和细胞代谢水平的敏感指标（血乳酸浓度≥4.0mmol/L时提示组织灌注不良）［7］。因此动脉血乳酸可作为反映组织灌注、指导感染性休克治疗早期指标［8］。动态监测血乳酸和乳酸清除率（6h乳酸清除率＜10%），对于评估脓毒症患者住院期间的病死率有较高的特异度和敏感度［9］。本研究结果显示，感染性休克患者诊断感染性休克24小时内动脉血乳酸为（4.552±3.690）mmol/L；死亡组动脉血乳酸（5.677±4.187mmol/L）与治愈好转组动脉血乳酸（3.418±2.680mmol/L）比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经多因素logistic回归分析显示动脉血乳酸是感染性休克预后的独立危险因素(P＜0.01；OR值为1.159)。动脉血乳酸预测感染性休克患者预后的灵敏度为51.8%，特异度为77.1%，界值4.05mmol/L，曲线下面积（AUC）为0.676，其95%可信区间为（0.613，0.738）。
氧合指数(OI) 感染性休克患者并发ARDS的比例高达25%～50%［10］。OI作为ARDS临床诊断和病情评估主要指标，根据OI水平将ARDS分为轻度(200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O)中度(100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O)和重度(PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O)3个水平［11］。感染性休克患者早期主要为高排低阻的血流动力学状态，可进一步加重低氧血症状，使患者的OI值较单纯ARDS更低，预后更差。本研究结果显示，感染性休克患者诊断感染性休克24小时内OI为（215.440±126.618）；死亡组OI（175.553±125.242）与治愈好转组（254.777±115.529）比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经多因素logistic回归分析显示OI是感染性休克预后的独立影响因素(P＜0.05；OR值为0.997)。OI预测感染性休克患者死亡的灵敏度为52.7%，特异度为83.1%，界值159，曲线下面积（AUC）为0.713，其95%可信区间为（0.646，0.779）。
SOFA评分 SOFA评分在感染性疾病早期(24～48h内)，与病死率就有很好的关联性［12］，是反映脓毒症引起器官功能障碍的重要指标，临床上根据SOFA≥2分诊断脓毒症［2］。临床研究［13］显示，SOFA评分分值高低与感染性休克患者病情危重程度紧密关联，能够反映患者预后。本研究结果显示，感染性休克患者诊断感染性休克24小时内SOFA评分为（8.822±4.025)分；死亡组SOFA评分（10.981±3.647分）与治愈好转组SOFA评分（6.955±3.353分)比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。经多因素logistic回归分析显示SOFA评分是感染性休克预后的独立危险因素(P＜0.01；OR值为1.195)。SOFA评分预测感染性休克患者死亡的灵敏度为61.0%，特异度为82.1%，界值为10.5分，曲线下面积（AUC）为0.764，其95%可信区间为（0.709，0.820）。
进一步提高对这些独立危险因素的认识，能够更好地评估和预判感染性休克患者的病情发展，改善患者的预后。本研究选取的样本量偏少，暂没有对治疗措施等方面的变量进行分析，因此血胆碱酯酶、动脉血乳酸、氧合指数、SOFA评分与感染性休克患者预后影响因素仍有待于扩大样本数目进一步深入探讨。
参考文献
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