段继荣
盘锦职业技术学院 辽宁 盘锦 124010
摘要：风湿病作为慢性关节性疾病的一种，具有病情进展缓、疾病易反复等临床特征。风湿病常累及多个器官系统,知识面横贯多个学科,给临床教学带来一定的难度，而风湿病的发病机制可能与人体勉励力强弱及体质因素密切相关。本文主要针对风湿病临床教学方法进行分析和讨论。
关键词：风湿病；医院；临床教学；方法；临床症状分析；
一、风湿病临床症状分析
风湿病属临床常见炎症病变之一，是一种关节性疾病，可侵及机体肌肉、骨骼、血管或结缔组织。由于老年群体自身机能有所下降，加之免疫力不足，易受各类疾病侵入。老年群体受机体免疫功能下降影响，风湿病正是老年群体中好发疾病之一，在老年人中具有较高的疾病病发率，且病程往往较为长久，进展缓慢，病情反复，需接受长期治疗，且尤为注重平日的自我护理。一旦日常生活中疏于对疾病的管控，长此以往下病情恶性发展将可致机体神经系统、关节等的严重并发症发生，即为不利预后。风湿病患者临床常见表现即为关节炎，该炎症类疾病影响下，患者日常生活将会受程度不一的负性影响。轻者伴随有相关痛感及关节活动功能障碍，重者关节痛感将加剧甚至疼痛难忍，最终可诱发关节畸形发生，造成不可逆影响，严重损及患者后续生活质量。目前，临床就风湿病患者的疾病治疗主张保守理念，即给药支持结合相应的护理维续。而结合临床实际观察发现，常规的西药虽具备一定程度的治疗效果，但其疗效表现较难令人满意，且经治疗后疾病再复发现象亦较为突出。
二、风湿病临床教学方法分析
1、LBL教学法
LBL教学法又称灌输式教学法，通过教师系统全面讲解，将知识灌输给学生，是最传统的教学方法之一，亦是风湿病临床教学中应用最多的方法。这种教学方法最大的优点是一名教师能完成全科实习医生的临床教学，可以节省大量的教育资源。此外，该方法对学生基础要求不高，传授知识的准确性、系统性和连贯性较好。尽管如此，多项研究将LBL与PBL、CBL教学法进行对比，发现前者存在如下不足：学生被动地接受知识，积极性不高，不利于培养能力。鉴于风湿病专业性强，对于非专科学生，相较于其他教学方法，LBL教学法更适用于常规风湿病知识的普及讲授，可以减少学生学习负担，节省教育资源;而对于专科学生，LBL教学法宜用于难度较大或前沿进展类新知识的讲授，可以保证知识的准确性和系统性。
2、PBL与CBL相结合教学法的体会
（1）PBL与CBL教学法特点
PBL教学方法作为先进教学模式的代表，尤其在临床实践教学中，已成为一种科学的、成熟的教学模式，也成为我国医学教育改革的一种趋势。传统的临床带教发现，学生对风湿病的了解多局限于课堂讲授，知识面较为局限，而带教方法多以老师例行查房时讲述的知识为主，对实习生独立的临床思维能力的培养比较缺乏，往往提不起学生的兴趣；加上病房工作繁忙，临床带教时间有限，实习生很难掌握大量常见风湿病的诊疗知识。PBL是以学生为主体的医学教育模式，围绕病例中的具体临床问题讨论，让问题成为学习的动力，采用以学生为中心的、小组讨论式的教学手段，将基础科学和临床实践结合起来，以临床问题为起点激发学习动力，强调从临床实际问题着手应用知识去分析和解决问题，目前已广泛用于医学院校实习阶段临床带教，并取得一定的效果。PBL实施关键是要让学生参与到这些典型病案的整个治疗过程，让学生对学习充满兴趣，不断亲自实践以达到熟练掌握，增强自学能力，培养独立的临床思维能力，以便在今后的临床工作中可以自行解决问题。在进行临床带教时，采用PBL教学模式，运用启发式和参与式的教学方法启发学生的思维。
CBL教学法以临床案例为中心，学生通过查找资料和小组讨论等方式对临床案例进行分析，以明确疾病诊断和治疗等问题。该方法围绕临床真实案例进行讨论式教学，学以致用，能激发学生的学习兴趣，培养临床思维。研究发现，在风湿病临床教学中引入CBL教学法，有助于锻炼实习医生的临床思维，提高临床诊疗能力。然而，相较于LBL和PBL教学法，CBL教学法围绕单一病例，涉及知识不够全面。PBL + CBL教学改变了学生以往被动学习的状态，无论是案例的遴选，还是问题的植入，都是发生在身边实实在在的医疗行为，能够亲眼目睹其过程，可以激发学生强烈的学习兴趣，培养临床实战能力。
（2）PBL与CBL教学要求
PBL + CBL教学法对教师的要求更高，不仅需要具有扎实的专业知识，而且能够熟练应用PBL与CBL教学法。PBL + CBL教学的重点和关键是问题的设置，问题设置需要一明一暗两条线。
明线可单独成立，如风痹的临床表现、诊断依据、证型分类、治则治法等;而暗线就较复杂些，既能前后呼应、承上启下，又要突出重点、多学科交叉、涉猎面广，如汗出当风后发病，或疼痛部位以上半身为主，或疼痛时发时止等。这样才能拓展学生的知识面和思维。教师还要具有较强的把控局面的临场发挥及指导能力，对于临床观念不强、在诊疗过程中容易“跑偏”的学生，应给予及时引导、恰当把控。总之，教师在教学过程中对学生起到潜移默化的作用。
（3）PBL与CBL教学不足与对策
一个新的教学模式的形成需要较长时间。PBL 与CBL相结合的教学法就要求教师和学生提前投入大量精力，准备案例材料和进行前期工作，时间紧、任务重是对教师和学生的最大挑战和考验。案例的选择至关重要，要选取常见的风湿病典型病例，能够使学生产生心灵触动、震撼，以激发其学习动力和兴趣;从临床实际解决患者病痛，让学生感悟到医生的价值，体验成就感;而这一切是要经过案例讨论和认真的临床诊疗完成的;要打造精品案例，突出重点;调动学生的积极性，考核学生综合能力的主要切入点以问题讨论的积极性、主动性和发言表现，进行课前和课后评价;并实施资料复习书面报告。
3、Seminar教学法
Seminar教学法又称文献研讨式教学法，是学生为研究某问题与教师共同探讨的一种学术交流模式。该方法能充分挖掘课程参与者的学习潜能，最大限度地沟通互动，深化对问题的认识，达到教学相长的目的，但目前在风湿病临床教学中应用尚不多。近年来引入Seminar 教学法,结合风湿免疫科有较强的专业性及通过理论授课见习医生无法充分掌握知识点的特点,在风湿免疫科见习中使用该教学模式,一般选择该科室常见疾病如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮及类风湿关节炎等作为Seminar专题,建立临床典型案例资料库,收集患者资料,以满足临床不同阶段学生见习所需。在案例选择中侧重疑难案例或常见实际案例,有利于培养学生临床思维及问题解决能力；亦可满足学生所需,选择文献资料中风湿病学科最新文献结果或学生感兴趣之处作为讨论主题,以激发学生学习兴趣,改善课堂氛围。Seminar教学模式的重点在于围绕专题深入讨论并思考,学生积极性高,自主学习兴趣浓厚,可不断积累知识,同时该教学模式有浓厚的学术交流空间与学习氛围,专题讨论结束后学生需围绕Seminar主题将总结报告写出,有利于培养其科研创新能力,为后续研究生学习及科研水平提升打好基础,最终学生综合分析能力也得以提升。
4、叙事医学教学法
“叙事医学”由美国内科医生CHARON于2001年首次提出，指具有“叙事能力”的医生通过吸收、解释、回应患者的“故事”和“困境”，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照顾。叙事医学教学的本质是描述经验，解释现象，培养医生的叙事能力，即认知、吸收、理解和演绎故事和处境的能力。目前，叙事医学教学在国内尚处于初级阶段，多用于肿瘤、风湿病等患者容易出现心理问题的专科临床教学中。有研究发现，在风湿病临床教学中，结合叙事医学教学法，能培养学生的共情力和同情心，提高学生沟通和解决问题的能力。相较于其他教学方法，叙事医学教学主要处于辅助地位，在风湿病临床教学中，可以辅助提高医学生的叙事能力，从而更好地处理临床问题。
5、以器官系统为中心的教学模式（OBL）
OBL是以人体器官系统为中心，综合、重组医学各学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理和病理等多种知识综合学习的模式。该教学模式有利于医学生整合多学科知识，锻炼临床综合思维，提高临床综合诊治能力。研究发现，在风湿病临床教学中，相较于PBL教学法，OBL教学模式下实习医生对学习综合能力提升的满意度更高。然而，不同于其他教学方法，OBL教学需要专门的OBL整合教材和多学科教师联合备课，对师资和学生基础均有一定要求，实施起来难度较大。因此，在风湿病临床教学中，OBL可能更适宜于高年资医学生临床能力的拔高教学。
结束语
风湿病专业性极强，又涵盖多学科系统，要求学生既要有专业知识，又要有发散思维，在临床教学中可根据授课内容、目的等，选择适宜的教学方法，或联合多种教学方法，提高教学效果。在风湿病临床教学中，尚存在多种教学方法联合使用的情况，以PBL与其他教学法联合使用最多。未来，联合教学模式可能是风湿病临床教学发展的趋势。
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