李炳辉1，梁超2
1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学,四川 成都 610075
摘要:胃脘痛是一种常见病、多发病，因其病因多样，症证复杂，治疗上多运用中医辨证论治原则加以治疗。中医对此治疗上取得很好的疗效，为此对病型的治疗分型，使临床上取得更好的应用。
1定义
胃脘痛属于中医学中“胃痛”，是指上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主的病症。类似于现在医学中急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症、功能性消化不良、胃下垂等消化系统疾病。早在《黄帝内经》中就有此病症的记载，如《灵枢·邪气脏腑病型》论曰：“病者，腹膜胀，胃脘当心而通”。《黄帝内经》中亦认识到胃痛发病与肝郁有关，如《素问·六元正纪大论》论曰：“木郁之发，胃脘当心而通”[1]
胃脘痛属祖国医学证型范畴,其基本病因病机为素体脾胃虚弱、饮食不节、损伤脾胃,致使脾阳不振、脾胃失于温煦,气血生化不足,脏器失养而脉络拘急,致使胃脘疼痛。胃脘痛的病位在胃,但与肝、脾等脏器密切相关。有资料表明[2],脾与胃相表里,协同完成对水谷的受纳、腐熟与运化,是气血生化之源,谓之为“后天之本"。肝五行属木,主疏泄,喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄肝气郁结，可横逆犯胃使胃失和降;且因肝木克脾土,可使脾失健运故胃脘胀痛连胁。
张仲景指出肝病可导致脾病其在《金匮要略》论曰“见肝之病知肝传脾当先实脾。"现代医学研究表明[3]胃院痛相当于现代医学中的胃炎、消化性溃疡等疾病，多由于饮食无度、过度劳累及其他脏器病变而引发，脾胃功能失调。临床主要表现为近心窝或胃脘部处疼痛。因胃脘痛的病机为胃气阻滞胃失和降。故治疗上宜以“通”为主，以调畅气机消除壅滞之胃气。故经辨证为气滞型胃脘痛者，当以理气为主要治则。辨证为热郁型胃脘痛者，当以泄热为主要治则；辨证为血瘀型胃脘痛者,当以活血化瘀为主要治则；辨证为阴虚型胃脘痛者，当以益胃养阴为主要治则;辨证为阳虚型胃脘痛者,当以温运脾阳为主要治则。总之,应以消除脾胃郁滞状态、恢复脾胃受纳、腐熟与运化功能为主要治则,使脏腑气机通畅脾胃郁滞消散,诸证则自消。
2.证型：
1胃热炽盛
本证因内伤七情或饮食不慎导致肝胃不和,气机郁滞，郁久化火,横逆犯胃,使胃失传化之职。症见胃脘部灼痛,时轻时重,嘈杂吞酸,口干口苦或口气秽臭,渴喜凉饮,烦躁怒,大便干结,舌红苔黄,脉滑细数。治则以清肝泄热和胃止痛为法。方剂: 清中汤加减。 方析山栀子清热泻火解毒,导热下行,治火郁;延胡索行气活血痛;川楝子疏肝气,泄肝火,止痛;白芍、甘草缓急止痛:黄连苦寒泻火;清中焦湿热;吴茱萸辛热入肝降逆,使肝胃和调。香附疏肝解郁,调理气机;木香芳香辛散,理气调中;浙贝母、乌贼骨制酸止痛;丹皮清热舒肝;青皮、陈皮疏理肝胃气机，全方具有清肝泄热,和胃止痛之功。
2肝胃气滞
本证因情志不遂导致肝气郁结横逆犯胃,胃气阻滞症见胃脘胀痛,痛连胁肋,喜太息,嗳气后胃痛减轻,生气胃痛加重,食欲不振苔薄白,脉多弦数。治则以疏肝和理气止痛为法。方剂:柴胡疏肝散加减。
方析：柴胡条达肝气,疏肝解郁;当归芳香行气,味甘缓急;白芍养血柔肝,解肝郁;香附、川芎、陈皮、枳壳增强行气疏肝,和血止痛之效;川楝子、延胡索行气疏肝,活血止痛;旋复花降逆气;佛手既疏理脾胃气，又舒肝解郁行气止痛;木香调理气滞;白术、茯苓健脾去湿,使运化有权,气血有源。全方有疏肝和胃,理气止痛之功。
3瘀血停胃
本证因胃痛日久不愈导致久病入络,气血滞而不通,瘀血停胃,脉络壅滞而致疼痛。症见:胃脘疼痛,痛如针刺,痛有定处,胃脘饱闷似有物面住之感，拒按，食后加剧，入夜尤甚，舌质青紫，脉涩。治则以理气活血化瘀止痛为法。方剂：失笑散合丹参饮加减。方析:川楝子、延胡索理气止痛;蒲黄、五灵脂通利血脉,祛瘀止痛;丹参活血祛瘀:砂仁、乌药、香附、枳壳行气宽中止痛,调理气机;川芎、白芍、当归、桃仁、红花活血化瘀兼养血;丹皮、赤芍活血祛瘀止痛。全方具有理气活血,化瘀止痛之功。
4脾胃虚寒
本证因胃病日久导致脾胃阳虚,运化不及,寒浊内生,使脾胃失于温养。症见:胃痛隐隐,绵绵不休,空腹痛甚,得食痛减,恶冷喜热饮,喜温喜按,遇寒痛剧,得温痛缓,倦怠少气,面色无华,脉细无力。治则以益气温中散寒和胃为法。方剂:黄芪建中汤加减。方析:党参、白术、茯苓,甘草益气健牌和中;陈皮、草豆蔻、木香调理脾胃气滞;黄芪温中补气;干姜温中焦脾胃而祛里寒;桂枝温阳气;白芍益阴血;半夏、砂仁、厚朴散胃中寒气。全方具有益气温中,散寒和胃之功。
5阴虚胃燥
本证因素体阴虚,嗜食辛辣燥热之品导致胃阴亏虚,胃失濡养。症见:胃脘隐痛或隐隐灼痛,嘈杂似饥而不欲食,口燥咽干,五心烦热,大便干结,舌红少津,少苔或无苔,脉细数。治则以养阴润燥和胃止痛为法。方剂:一贯煎合芍药甘草汤加减。方析:沙参、麦冬、生地、花粉、石斛养阴清热生津止渴,治胃阴不足,津亏口渴;玉竹甘平柔润,养胃阴而除燥热;山药补气养阴;白芍养血敛阴缓急止痛;党参补气生津;赤芍、延胡索、甘草缓急止痛;白豆蔻、扁豆健脾化湿行气;枳壳调理气机;半夏降逆胃气,使滋而不腻。全方具有滋阴润燥,和胃止痛之功。
病案：胃溃疡案李某,男,57岁
患者反复左上腹疼痛3年,经胃镜检查确诊为胃溃疡。就诊时症见左上腹疼痛,腹胀嗳气泛酸,大便洁,乏力舌淡、苔白腻,脉细弱。证属中焦虚寒。治宜温中补虚,方予黄芪建中汤加味。处方黄芪60g,党参30g,桂枝15g日芍药30g自术209g,干姜10g,茯苓15g,枳壳20g,紫苏叶15g,法半夏15g,槟榔15g,大枣20g,炙甘草10g。7剂。每日,水煎分2次服。
复诊:脘腹疼痛大减,余症亦减轻再服7剂,诸症明显减轻,遂将黄芪减为40g,枳壳、白术减为15g:再服2周,诸症基本消失。2个月后,复查胃镜示上消化道无异常发现。随访半年,未见复发。《内经》谓:“虚则补之。”故治以温中补虚, 投以黄芪建中汤, 助脾胃之阳, 补虚缓中。
小结
胃痛初发多属实证,其病主要在胃,间可及肝;病久常见虚证.其病主要在脾:亦有虚实夹杂者,或脾胃同病,或肝脾、脾虚。气不舒则郁，寒盛则凝而失畅，热盛则壅而失降，阳气虚则滞而不运，阴虚者则涩而不行，积滞者淤积不通，所以胃痛的治疗，则遵循“通则不痛”之则，以“胃以通为补，肝以散为补，脾以守为补”为原则，根据具体情况，辨证施治。
参考文献:
1方钱主.肝郁气滞型胃脘痛37例疗效观察[J].中国社区医师.2007.9(19)：75
2.闫俊英 赵凯 香苏饮加味治疗肝气犯胃型胃痛86例分析[J]中国误诊学杂志.2008.8(13)：3171-3172
3.陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京人民出版社.2005:1861-1866
作者简介：李炳辉(1992.4)，男(汉族)，香港，成都中医药大学临床医学院在读硕士研究生，主要从事中医药防治脾胃病的基础与临床研究工作。港澳通行证：H1004939802