李蕾
四川省新都区人民医院 四川 新都 610500
近年来研究表明，上肢手术常见的麻醉方式是臂丛神经阻滞，其中肌间沟、腋路是主要的麻醉入路，通过穿刺神经根、注射局麻药物于神经根部位，传导阻滞臂丛神经干周围区域，达到良好的麻醉效果，且肌间沟、腋路联合麻醉，将麻醉区域逐渐扩大，与单独麻醉比较，更能缓解患者术中疼痛、提高手术效果。经调查研究显示，传统麻醉方式以解剖定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉为主，以解剖学体表标志、穿刺过程中突破感为基点，定位麻醉点，实际使用时存有穿刺经验不足、穿刺时固定不稳、解剖结构变异及患者体型肥胖等因素，引起穿刺偏差、失误，引起穿刺针误入周围血管，对周围神经造成损害，引起气胸、呼吸抑制、雷纳氏综合征及麻药中毒等意外，甚至危及生命，未得到患者青睐、认可，临床应用受限，因此探寻经济、有效及可行的治疗方法，逐渐成为医学界研究热点。本文提出“超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉效果如何？”这一问题，进行以下研究。
一、传统解剖定位肌间沟臂丛神经阻滞麻醉
入室后指导患者选择平卧位，头部偏向健侧，保持肩部放松，手臂自然贴放在身体两侧，实时监测患者心率、血压、脉搏及呼吸频率等生命体征，快速搭建静脉通道，通过传统解剖定位明确肌间沟穿刺点，采用穿刺针垂直穿入患者的前斜角肌、中斜角肌之间的肌间沟，深度为4cm较适宜，稍微向着足侧推进，若有异感、触及横突，则不再继续，通过回抽的形式试探，若无回血，0.5%、30ml罗哌卡因(厂家:AstraZeneca AB，进口药品注册证号H20100105，规格10ml)注入肌间沟臂丛神经区域，注射时对穿刺针的方向、角度进行调整，避免对周围血管动脉造成不必要损害，且患者腋窝顶点处明确腋动脉位置，在其旁开0.3cm位置采用22G穿刺针穿刺，若存有突破感不再进针，回抽无回血后，在注射0.5%、30ml罗哌卡因，麻醉流程由一位麻醉经验较丰富的临床医师完成，术中若法还是能镇痛不全迹象，辅助镇静药物缓解，若使用镇静剂后仍疼痛难忍，则改为全麻手术，推动手术流程顺利进行。
二、超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉
①肌间沟麻醉 入室后实时监测患者各生命体征，涉及：脉搏、呼吸频率及血压等，指导患者取仰卧位+头部偏向监测，涉及仪器有：多普勒超声仪(德国西门子公司，型号：Acuson Antares型)，选择高频探头、设置探头频率是5-10MHz，短轴上明确颈动脉，沿着颈部逐渐向后横向移动探头，明确前中斜角肌位置，在两者的间隙内明确较暗的环形影像3-4个，主要呈“串珠状”，表示臂丛神经根。借助平面内技术，将穿刺针插入中斜角肌，注入0.5%、15ml罗哌卡因，具体操作时对药物的扩散方向、范围需仔细观察，确保药物能将臂丛神经、分支包围，注入前注意回抽是否发生回血。②腋路臂丛阻滞 协助患者外展手臂90度，外旋前臂，腋窝皱褶远端2cm位置放置高频探头，腋动脉波动最明显处上方、短轴平面，呈圆形波动结构即为腋动脉，结合超声图像，利用使用22G穿刺针穿刺，距离腋动脉0.5-1cm，阻滞正中神经、尺神经及桡神经，注入0.5%、15ml罗哌卡因，神经阻滞时对穿刺针针尖位置仔细观察，避免神经、血管内注射，见表1。
.png)
三、麻醉效果
近年来研究表明，临床常见的麻醉方式是神经阻滞麻醉，主要暂时性阻滞神经支配区域内的感觉、运动，将伤害性刺激上传至中枢神经系统有效阻断，对术区感觉神经兴奋性传导、运动神经兴奋性传导发挥阻断作用，发挥良好的麻醉功效、神经阻滞作用。随着现代医疗事业发展，上肢手术患者术中最常见的麻醉方式是臂丛神经阻滞，肌间沟、腋路是主要的麻醉穿刺入路，对患者上肢运动神经、感觉神经发挥阻滞作用、提高麻醉效果，但臂丛神经阻滞麻醉前，仍需提供穿刺措施，注射局麻药物于神经根，但麻醉阻滞前，选择何种解剖定位方式，仍需进一步研究探讨。部分学者研究证实，体表定位主要在肌间沟、腋路穿刺发挥作用，以穿刺针回抽是否回血，对穿刺针位置综合判断，但仍具有不稳定性、精确性不足及易损害血管等缺陷，未得到患者青睐、认可，临床应用受限。
有研究报道，超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉能提高麻醉穿刺效率、神经阻滞效果，准确的解剖定位、提高麻醉效果，利用超声探头扫查穿刺部位，以超声图像为基点，对进针方向、针尖位置综合判断，实时监测针尖位置，提高穿刺准确性，避免针尖与计划路线偏离，确保针尖能顺利的到达穿刺神经根位置，避免穿刺针损害血管壁。其次，超声引导伸进阻滞，利于术中显示、调整穿刺针处于最佳位置，对穿刺针斜角的方向作出调整，注射局麻药于靶神经周围，且观察局麻药扩散、减少患者不适感，疗效显著、安全可靠。
综上所述：上肢手术患者行超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞麻醉能提高麻醉效果，具有起效快、维持神经阻滞时间长及麻醉效果显著等优势，准确定位神经阻滞、提高穿刺成功率，临床应用较广泛，利于推动手术流程能顺利进行。