余登海
四川省自贡市贡井区中医医院 四川省自贡 643020
股骨粗隆间骨折是下肢骨折主要类型，多发生于60岁以上高龄老年人群。这主要是由于老年人群普遍存在骨质疏松问题，造成骨微结构破坏，造成骨脆性增加，加之老年人群行动不便，日常生活行动时容易滑倒，跌落，使得老年人群骨折发生概率增加。高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗思路主要是进行手术闭合复位，可选择股骨近端防旋髓内钉内固定治术（PFNA）、动力髋螺钉内固定术（DHS）等。优选治疗策略可以有效地缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后恢复进程，对高龄患者预后有较大优势。下面就让我们一起研究一下这个问题。
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1.高龄股骨粗隆间骨折的临床治疗要点
高龄股骨粗隆间骨折患者一般需要进行手术治疗，高龄患者手术尤其特殊性。最重要的就是患者自身往往相比年轻人群心理承受能力较差，本科在手术前对患者进行时长40～80分钟的心理辅导，接受患者的情绪压力咨询，通过科学的心理学暗示和沟通交流缓解并释放患者的负面情绪，减少患者的焦虑、抑郁等情感。
在进行手术之前，工作组对患者及家属进行必要的医学嘱托，包括手术前的注意事项：（1）应在术前提前适应在床大小便和卧床自理能力；（2）应在术前做好心理准备，好好休息；（3）应在术前8小时内禁食，减少饮水；（4）应在术前遵循医嘱服用药物，尤其有既往用药史的患者，须在术前停大多数抗凝药或遵循医嘱更换药物；（5）应在术前签署好相关文件，如麻醉同意书，手术同意书等，并缴纳好对应款项，有保险的患者可根据情况与住院部联络保险事宜。
由于患者术后需长期卧床，需注重通过运动锻炼的方法减少患者下肢深静脉血栓的出现，辅助患者进行伸腿、走动，并且通过按摩手法活跃下肢血管，尽量减少血栓的出现。通过运动锻炼减少患者因长期卧床和手术造成的肌肉萎缩现象，舒筋活络，同时促进正常活动功能恢复。在运动锻炼时还要注意患者的手术部位痛感变化，注意运动不能过度，以减少患者痛苦为首要目标。
2.股骨近端防旋髓内钉内固定治术
该术连续蛛网膜硬膜外麻醉，此方案具体为通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。给药范例如下：选择 L1-2间隙穿刺，如穿刺过程顺利并留置硬膜外导管，则硬膜外腔注入试验剂量2%利多卡因5mL后，再分次间断给予0.5%罗哌卡因15mL。
麻醉后，使患肢和躯干保持lO～15°的内向角，采用C型臂X线机透视视角进行闭合复位。手术具体操作为：术者持器械于股骨大粗隆外侧朝近端作长约5～8cm的切口，进针点选择大粗隆顶端或稍偏外侧，插入导针，沿导针扩髓后，选择直径小髓腔l mm的防旋髓内钉主钉插入股骨近端髓腔，瞄准臂引导下向股骨头颈内方向置入专用导针，X光扫手术视野下确定导针正侧位均位于头颈内。随后轻轻敲击打入螺旋刀片至一定程度，锁定螺旋刀片，植入远端固定螺钉，于近端固定螺钉，拧入主钉尾帽，最后进行骨折复位，缝合伤口。
术后应用抗生素及改善微循环药物，对症治疗内科疾病，预防深静脉血栓。结合实际情况制定紧急预案，紧急预案原则上覆盖一下几个方面的问题：（1）术中麻醉失效的情况，发现考虑改为全身麻醉或追加麻醉药物使用剂量；（2）手术进程中的各种风险，准备好器械药物及负压吸引装置，并密切关注手术进程，一旦遇到如大出血，DIC，休克或昏迷，术中意外事故等情况，立即实施抢救；（3）术中其他问题的应对，准备适当的药物，协助医师顺利完成手术。
3.动力髋螺钉内固定术
该术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，健侧卧位，髋关节后外侧切口，分离显露骨折部位和关节囊，暴露股骨颈，取出股骨头测量大小，清除髋臼内残留软组织，小粗隆上1 cm截骨，标准人工股骨头置换术行扩髓，复位大小粗隆骨块，行标准骨水泥技术操作，置入加长型人工股骨头，在骨水泥尚未牢固前将大小租隆和较大的骨片用钢丝或捆绑带捆绑固定，紧贴假体和骨水泥，术后应用抗生素预防感染及抗凝治疗。
动力髋螺钉内固定术手术不仅仅手术难度大，长时间的手术进程对患者的心理状态也施加了极强的压力。研究结果表明，科学的麻醉策略可有效改善高龄患者对手术的恐惧情绪，促使医患之间互相信任，让患者有自信去配合医生完成手术，让患者更愿意配合治疗，有利于患者的治愈康复。另外，相关研究也证明，围手术期护理可以减缓患者的应激心理创伤，患者出院后对未来生活也充满信心，患者对其他产后疾病防护知识的认识也有所加强。
4.术后恢复时的注意事项
术后患者应当卧床静养至少2～3周，高龄患者还要酌情增加静养时间。期间应逐步开始拄拐练习、恢复锻炼。术后4～6时可尝试让患者扶拐患肢部分负重，10～12周完全负重，12周以后基本可以弃拐。
实施相关手术后，一定要减少术肢的穿刺输液，以防止因血液流动变化形成血栓，波及动脉形成动脉瘤，尤其要避免对患者实施静脉穿刺留针术、下静脉置管术等损害静脉血管的手术，如果无法避免对静脉进行穿刺，应当优先选择手背静脉，这样对近心端动静的影响较小。
在日常生活中，应当有意识的穿宽松的衣服，不能穿紧身衣，紧身运动服等可能压迫动冠状动脉的服装，也不宜测量血压。患者要避免重体力劳动，如搬运重物、推拉、大力挥动等动作也要尽可能避免。另外，在日常生活中，患者应当注意养生，饮食宜清淡、营养均衡，多吃水果、蔬菜、鱼类等，应当保持作息规律，保证睡眠充足。