张文勇
宣汉县妇幼保健院 四川 达州 636150
咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma, CVA)是哮喘的一种亚型，症状上表现为咳嗽，同时伴有气道高反应性(Airway hyperresponsiveness, AHR)，通过支气管扩张剂（如β受体阻滞剂和茶碱类药物）治疗有一定疗效。它是在二十世纪七十年代由美国人Gluser率先发现并定义的一类哮喘亚型。如今，咳嗽变异性哮喘的概念在世界范围内已经得到了承认和接受，并在各种指南如全球防治哮喘倡议委员会GINA、欧洲呼吸病协会、日本呼吸病协会等发布的指南中都被明确定义为哮喘的一个亚型。
咳嗽变异性哮喘是全世界最常见的慢性咳嗽原因之一，占日本慢性咳嗽患者的40%以上。咳嗽是咳嗽变异性哮喘患者就医时最常见的主诉，并且这种咳嗽症状长期维持，往往大于8周，表现为慢性咳嗽。一些国家公布了诊断和治疗慢性咳嗽的指南。曾经认为广泛气流阻塞而引起的患者喘息被认为是诊断哮喘的关键，但是咳嗽变异性哮喘却是一个例外。它与典型的哮喘有许多相同的病理生理特征，如特应性、气道高反应性、嗜酸性气道炎症和气道重塑的各种特征，但症状上却仅与咳嗽有关，让人防不胜防，并且后果较为严重。如果这类患者没有得到及时并且充分的治疗，多达30%至40%的成人咳嗽变异性哮喘患者可能出现喘息甚至进展到经典的哮喘，患者的预后就变得极为糟糕。
咳嗽变异性哮喘给人类社会带来如此大的困扰，那么到底是什么原因让人们罹患这种疾病呢？在漫长的研究历程中，人们逐渐发现该疾病的发病原因是非常复杂的。它与多种自然和社会因素包括患者个人遗传特性、患者的免疫功能、生存环境中变应原的存在、某种病毒导致的感染、所用药物类型、个人饮食习惯、是否运动、所在地域的气候甚至患者的精神状态都有密切的联系。随着技术的进步，全基因组测序结果发现咳嗽变异性哮喘患者有着少量独特的基因，这提示这类患者有着更高的遗传易感性。此外，如果患者的免疫功能过强，嗜酸性粒细胞在呼吸道聚集，一旦再次接触到变应原，IgE介导的免疫反应就会引起气道反应性增加，引发疾病。此外，如果患者所处的环境中空气污染比较严重，这样会导致咳嗽变异性哮喘给发病概率增加。
其原因可能有多个，包括污染空气破坏了患者肺部原位菌群，导致肺部微生态破坏，免疫失衡；污染空气中大量的细颗粒物如PM2.5、PM10等介导细菌病毒等感染人体肺部；污染物破坏气道上皮细胞纤毛导致呼吸道废物排出受阻等。冷空气的刺激也可以诱发患者咳嗽。这是由于患者的气道呈现高反应性的状态，往往低于常人的刺激就可以诱发患者气道的收缩，导致咳嗽。
咳嗽变异性哮喘有它自己的临床特点，具体表现为咳嗽经常在午夜睡眠时或者凌晨时分加重。而且上呼吸道感染、暴露于冷空气、运动或者被动吸烟可以加重咳嗽变异性哮喘患者的咳嗽症状。与许多其他慢性咳嗽的原因一样，成年人中妇女占主导地位。咳嗽症状往往也呈现季节性变化，这可能意味着患者气道有着特应性，可能是咳嗽变异性哮喘的诊断线索。
那么咳嗽变异性哮喘患者有什么生理上的特点呢？长期的临床实践中，医生们发现通常咳嗽变异性哮喘患者的肺功能中一秒用力呼气量(FEV1)和24小时呼气峰值(PEF)流速表现为正常或者接近正常。但是与健康受试者或感染后咳嗽症状患者相比，这些值仍然可能会略有降低。医生们往往可以观察到呼吸峰流速轻度的变化或其波动与咳嗽症状严重程度平行，但是程度仍然显著低于经典的哮喘患者。因此如果病人是一个从不吸烟或几乎从不吸烟的人，检查结果符合上述表现，这就可能构成咳嗽变异性哮喘的潜在诊断。这类患者也要注意鉴别诊断,，包括慢性支气管炎、变应性咳嗽、支原体的感染、胃食管反流导致的长期咳嗽、ACEI类药物导致缓激肽降解不能引发的咳嗽、气道内膜结核等疾病。
对于咳嗽变异型哮喘的治疗目前并没有十分有效的方法，主要还是与典型的支气管哮喘的治疗原则保持一致。美国胸科医师协会发布的治疗指南推荐小剂量的糖皮质激素外加支气管扩张剂如β受体阻滞剂、茶碱类药物等。我国的指南也与ACCP保持一致。这类患者服用药物必须大于8周，大于八周的吸入激素为主的持续治疗对于患者的预后有很大的好处，可以减少患者进展为典型的哮喘的概率。药物治疗上没有什么新意，但是患者也不能忽略了自身的防护措施。由于这些患者的呼吸道往往有特应性，因此患者朋友们要尽全力避免与各种类型的变应原接触。例如，被子上的螨虫、春天的花粉等。一些患者就是因为整理被子而导致症状加重前来就诊。患者要尽力避免冷空气对气道的刺激以及刺激性气体的吸入。
咳嗽变异型哮喘所致的慢性咳嗽在长期咳嗽患者中的比例不断上升，给人们带来很大的困扰。这一类型的患者一定要注意及时诊断，接受规范的治疗，避免病情进一步加重，进展为典型的哮喘。患者也要注意远离生活中的各种变应原，如猫毛、尘螨、花粉等，该戴上口罩的就要及时戴上口罩，从而避免病情的加重。