邓钰杰1 吴美海1 余艳1 施秀娟2(通讯作者）
1.十堰市中西医结合医院 内科，湖北 十堰 442000；2.十堰市郧阳区中医医院 针康中心，湖北十堰 442500
摘要：难治性偏头痛是以一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛为主要临床症状的疾病，好发于 25～34 岁人群，其中，女性发病率较男性更高。该病具有治疗难度大、慢性进展性、易反复发作等特征。散偏汤加蜈蚣、全蝎治疗难治性偏头痛，效果颇丰，疗效显著，笔者据临证所见所悟，以理论研究及典型病案一则阐述治疗难治性偏头痛的经验，以飨同道。
关键词：散偏汤；难治性偏头痛；理论研究；临床应用.
Study on the theory and clinical application of Sanyi Tongjia Centipede and Scorpion in the treatment of refractory migraine
Deng Yujie 1 Wu Meihai1 Yu Yan1 Shi Xiujuan 2
(1.Department of Internal Medicine, Shiyan Hospital of Integrated Traditional
Chinese and Western Medicine, Shiyan 442000, China;2.Needle health center, Yunyang District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shiyan City, Yunyang 442500, Hubei Province)
Abstract: Refractory migraine is a disease with pulsating headache that recurs in one or both temporal regions as the main clinical symptoms. It usually occurs in people aged 25 to 34,among which the incidence is higher in women than in men.The disease is characterized by great difficulty in treatment,chronic progression and easy recurrence.Sanpian decoction plus centipede, scorpion treat refractory migraine, the effect is quite abundant, the effect is remarkable.According to the clinical observation and understanding, the author expounds the experience of treating refractory migraine with theoretical research and typical medical records, so as to provide a treat for my colleagues.
Keywords:Sanpian decoction;Refractory migraine;Theoretical research;Clinical application.
一、散偏汤理论研究
散偏汤出自《辨证录·头痛门》，由清朝医家陈士铎所创，用于治疗郁气不宣，风邪
袭于少阳经之半边头风。主治：患半边头风者，或痛在右，或痛在左，其病有时重有时轻，遇顺境则痛轻，遇逆境则痛重，遇拂 抑之事而更加之风寒之天，则大痛而不能出户。使用注意：头痛既久，不独肝胆虚，而五脏六腑之阴阳尽虚。若单治胆肝以舒郁，未免销铄真阴，风虽出于骨髓之外，未必不因劳因感而风又入于骨髓之中。故以前方奏功之后，须改用补气补血之剂，如 八珍汤者治之，以为善后之策。陈士铎认为偏头风需急解少阳郁气，故以川芎疏风行气、活血通络;白芍合之则平肝生血，郁李仁、白芷共同舒散头风，柴胡、香附共舒肝胆郁气，白芥子消 痰理气，甘草调和诸药，全方共奏肝胆气舒、头风尽散之效 [1]。
二、蜈蚣、全蝎现代药理研究
蜈蚣主要成分为蜈蚣毒、小分子成分（喹啉、胺类和羧酸等）、 气味成分（萜类和醛
酮类等）及营养成分（氨基酸、脂肪酸、微量元素和核苷化合物等），具抗肿瘤、抗凝、抗心肌缺血、镇痛、抗炎和抗菌等多种 药理作用。蜈蚣多肽具明显镇痛作用。徐龙生等 [2] 报道蜈蚣水提物能明显缓解热板、醋酸诱导小鼠疼痛，具镇痛作用，其机制与抑制花生四烯酸和环氧化酶产生、阻断前列腺素的生物合 成、抑制5-脂氧化酶活性有关。另外程绍民等 [3] 报道蜈蚣提取液具优良抗炎活性，其机制与调节胶原免疫性关节炎（collagen immune arthritis，CIA）、肠黏膜局部 T 淋巴细胞平衡密不可分。刘端勇等[4] 进一步证实蜈蚣提取液抗炎机制与上调机体内外周CD 4+ 、CD 25+ 、Foxp 3+ 、Treg细胞表达水平，恢复或重建机体免疫功能有关。此外蜈蚣提取液具广泛抗菌作用，对革兰氏阳性、阴性菌和真菌具明显抑制作用 [5] 。有关研究还证实蜈蚣提取液对细极链格孢菌、炭疽病菌、甘薯黑斑病菌、小新壳梭孢病菌及稻梨孢菌也均具显著抑制作用 [6] ，此外卢佳 [7] 报道酸性蜈蚣水提液对致病性真菌抑制效果强于碱性蜈蚣水提液。
以上述研究为基础，推测蜈蚣镇痛、抗炎与抗菌药理作用可能是蜈蚣通络止痛药理学基础。
全蝎为蛛形纲蝎目钳蝎科昆虫，为息风平肝的要药，味辛、平，有毒。其药用历史悠久，具息风镇痉、通络止痛、攻毒散结之功效，主要用于治疗风湿、癫痫、中风、慢性疼痛等疾病。其主要活性成分为蝎毒、甾体衍生物、生物碱等。全蝎具镇痛抗炎、抗癌、抗癫痫、抗惊厥、抗凝、抗菌、促生长、提高免疫力等药理作用。王新志教授擅于运用全蝎等虫类药治疗脑卒中后肢体疼痛并取得了很好的疗效 [8] 。徐龙生 [9.10] 等人通过醋酸扭体法等实验研究发现蜈蚣全蝎散对小鼠具有剂量依耐性镇痛作用；通过建立骨癌痛模型（将 Walker256 癌细胞悬液注入大鼠左胫骨上端骨髓腔），采用随机数字法将大鼠分为 6 组（假手术组、生理盐水组、不同剂量的蜈蚣全蝎散组及胫骨癌痛组），灌胃后测定其机械痛阈值，并测定 c-fos 蛋白及 c-fos mRNA 表达，结果发现 40 mg/kg 及 80 mg/kg 的蜈蚣全蝎散组机械痛阈值均升高，c-fos 蛋白及 c-fos mRNA 表达均下调，这可能是其缓解痛觉过敏的机制之一。用小鼠扭体法, 小鼠热辐射甩尾法 , 大鼠三叉神经诱发皮层电位法实验表明,蝎毒对内脏痛, 皮肤灼痛和三叉神经诱发电位有较强的抑制作用，具有明显抗炎镇痛作用。
三、难治性偏头痛理论研究
中医对偏头痛的认识源远流长，最早可追溯到《内经》中记载的“脑风”“首风”，并在《内经》时代，已经对头痛的病因病机进行了陈述。 汉唐时代基本形成了系统的“辨证论治”体系。宋金元时期进行了发展，张完素首开引经药应用之河，并出现了大量的治疗头痛的方剂。 明清时期的医家对治疗偏头痛的理法方药进行了完善，不少医家提出了系统的病因病机和辨证论治，陈士铎就是其中著名的一位，所著《辨证奇闻》对头痛的治疗进行阐述，并著有《辨证录》，其中的散偏汤后世广泛应用，临床效果卓著。难治性偏头痛临床治疗上非常棘手，最常用的是在发作时使用钙离子拮抗剂盐酸氟桂利嗪和非甾体类抗炎药，但治疗效果并不理想，经常在停药后甚至服药期间头痛又复发。诊断标准：①符合《中国偏头痛防治指南》与《神经病学-第8版》[11.12] 中关于难治性偏头痛的临床诊断标准；②伴随一侧或两侧颞部反复发作搏动性头痛、呕吐等症状者；③经血、尿常规检查、电解质及脑脊液检查、脑电图、经颅多普勒超声、颅脑 CT 或 MRI 等检查确诊者；④偏头痛发作持续 72 h 以上。
四、临床应用验案
患者，29 岁，2020年 4 月 26日初诊。 主诉：左侧头痛 1 个月。患者1月前因工作压力、情志不畅、夜修不佳后出现左侧头痛，经过针灸、中药、西药等治疗，效果欠佳。现症见:左侧头痛，跳痛感，夜间明显，精神差，性情急躁，面色淡，口苦，纳食、二便调。舌淡，脉弦细。西医诊断:难治性偏头痛;中医诊断:头痛(邪阻少阳经)。以和解少阳为治疗大法。方药如下: 治当疏肝散风止痛。 方用散偏汤。 加全蝎、蜈蚣增通络止痛之功，另佐黄芩与柴胡相配，清解少阳郁火，细辛温阳祛风、解表止痛。散偏汤加味：川芎30g ，白芍20g ，白芷 10 g ，白芥子 10 g ，柴胡 15g ，香附15 g ，郁李仁20 g ，细辛 3 g ，全蝎 5 g ，蜈蚣2条，黄芩 12 g ，炙甘草 10 g。7 剂水煎服。 2020 年 5 月2日二诊：服药第 2 剂即觉头痛若失，周身轻快，为巩固疗效，上方再进5剂。
用散偏汤要点如下： ① 必重用川芎为主药，以其性善疏通，能活血行气、祛风通络止痛，上行头目，主治各种头痛，可用至 30 g 。 ② 若疼痛剧烈可加重白芍用量至 30 g ，白芍酸敛收涩，既可缓急止痛，又能防诸药辛散走窜。 ③ 用郁李仁取其泄胆热之义，助柴胡、香附疏解少阳，并制川芎升散太过。 ④ 根据病情酌情加减。 风寒重者，可加桂枝汤；风热重者，可加桑叶、菊花、薄荷、黄芩、石膏等；风湿重者，可加羌活、藁本、蔓荆子等；血瘀明显者，可加桃仁、红花、丹参、延胡索；肝经郁热明显者，可加龙胆草、郁金、石决明、天麻等；虚寒为重，可加当归四逆汤；疼痛剧烈者，可加僵蚕、全蝎等虫类搜剔之品，增其熄风通络止痛之功。 ⑤ 痛消过半则止，加用补气补血之品以善后，酌量加用补气补血药如四物汤、八珍汤之类。
综上所述, 偏头痛病因虽繁多, 但当以瘀血风邪为主, 散偏汤即以活血祛风而设, 以治疗偏头痛, 散偏汤加蜈蚣、全蝎治疗难治性偏头痛理论充分，疗效显著。
主要参考文献：
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[12]贾建平，陈生弟．《神经病学-第8版》［Ｍ］．人民卫生出版社，2018，8：200.
注：1.课题项目：湖北十堰科技局资助课题（课题编号：19Y113 ）