曾艾利
四川省广汉市人民医院 四川德阳 618300
现在骨折术后康复大多是分期康复，是以时间为轴线，规定不同时间节点应该进行不同的康复内容，比较标准化。
一、整体辨证康复指导骨折术后护理
1、早期康复（0-4周），主要是控制疼痛肿胀，预防早期并发症，尽早进行关节活动。
2、中期康复（4-8周），主要是以恢复关节活动功能，改善和恢复肌力，重建神经肌肉控制。
3、后期康复（8-12周），主要是强化前期康复效果，进行平衡、协调等基本身体素质的锻炼，并注意逐渐提高运动过程中运动强度，通过锻炼逐渐恢复身体正常功能，尽快回归社会。
标准化的优势是容易学习掌握并实施，但有时效果不甚理想，主要原因是由于不同骨折，患者都有其一定的特殊性，最常见的影响因素就是年龄、性别、骨折情况、部位、手术方式的不同等等。近几年，现代康复也提出了“精准康复”和“个体化康复”的理念，注重了康复治疗的个性化，但是在中医学方面，辨证论治和整体观念是主要的诊治理念，强调的是在关注患者整体身体状况的同时，又能针对个体化病情辨证治疗。我们将中医整体、辨证思维应用到骨折术后康复，从而在临床上出现了整体辩证康复的观念。
在中医中认识疾病和对疾病进行治疗的过程中，最基本的原则就是辨证论治，其中，辩证指的就是经过对诊所历年来收集的资料进行综合分析，从而对疾病的病因、性质、部位等进行了解。然而，论治指的就是通过辩证的结果来得出针对患者的最佳治疗方法。“整体辨证康复”理念的核心是就是中医整体观念和辨证论治思维，对骨折术后病人的整体情况和局部情况进行归纳分析，寻找问题的根源，然后针对问题给予不同的康复方法，达到提高疗效的目的。
我们以“整体辨证康复”理念指导临床，对骨折术后病人具体问题具体分析。
1、术后肿胀?肿胀是骨折术后常见问题。首先利用整体观念分析病情，不要只局限于骨折部位，根据四诊结果，整体分析。然后再辨证分析肿胀原因，是术后正常肿胀，还是血栓形成，还是炎症表现等。最后结合整体辨证的结论给予处理。处理方式有口服中药以利水，外敷中药消肿，抬高患肢促进静脉回流等。
2、术后关节功能障碍?首先以病人为对象整体分析病因是经脉不通，还是气血不足；再次辨证分析局部关节障碍原因，部位关节内还是关节外，是损伤严重导致还是手术影响；最后根据整体分析的结果给予中药通经活络或补气养血，并结合局部辨证结果对症处理。
还有很多具体问题，如不同部位骨折对关节功能有不同影响，例如：最常见的区别就是如果骨折发生在骨干部位，那么对于相关关节的影响不大；如果骨折发生于进关节部位，那么对相关关节的影响将会很大；年龄阶段对于骨折愈合的时间也会有影响通常来说，儿童骨折后愈合的时间往往要比其他年龄阶段的时间短；老年人因营养、骨质疏松等原因愈合就相对延长，康复方法和强度要参考愈合进度；手术方式不同对生物力学影响不同，钢板固定是偏心性固定，髓内钉是中心性固定，中心性固定可更早下地负重锻炼；肘关节骨折更容易出现骨化性肌炎；胫骨中下1/3骨折因血运差骨折不容易愈合；股骨颈骨折术后容易出现股骨头坏死等等问题，找出问题所在，给予针对性的康复治疗。不能只是局限于损伤局部，要整体分析病人，同时辨证论治，这样才可能取得满意康复效果。
总的来说就是在相同条件下骨折位于骨干时则愈合的时间快；一般条件下年龄越小骨折恢复的时间越快；再有就是髓内钉中心性固定方法要好于偏心性固定。
二、盆骨骨折后护理
1、脏器破裂的护理：
由于盆骨的完整性出现了不规则的骨折，因此经常会发生多种退化性病变和一些器官的破裂。但是，部分内脏很有可能会出现闭合性损伤，损伤初期的出血不容易被发现，如果损伤时间过长，那么出血量就会随之增多，同样患者的状况也会逐渐恶化，这种损伤的初期容易被脊髓损伤所覆盖，临床医生要注意观察，必须密切观察患者腹部器官损伤状况，包括患者腹痛的部位，性质，程度以及是否有瘙痒。如果盆骨腔内有器官损伤，应立即报告并准备好进行下一步手术治疗方案。
2、膀胱及尿路损伤的护理：
膀胱损伤最常见的原因是由于盆骨因骨折原本结构出现严重变形，对膀胱造成剧烈的压迫而引起的，通常在膀胱顶部发生。尿路的损伤往往是由于骨骼周围软组织的严重牵引引起的组织损伤，这会导致尿路撕裂或骨折碎片对尿路造成划伤。如果出现血尿或尿潴留等情况，可以将尿道损伤放置处留置导管，以防止意外引流，每天2-3次对导管进行消毒，以防止感染，同时瘫痪的患者在平常不要屏住呼吸或对腹部施加压力。应仔细监测引流尿液的性质，体积和颜色。
3、护理直肠损伤：
（1）常规检查直肠，确认直肠是否受损。
（2）诊断患者有直肠损伤后，要求患者禁食，应使用抗生素预防感染，并为需进行直肠和造瘘手术的患者做好术前准备。
（3）造瘘术后的患者，应注意保持周围皮肤清洁干燥。每天用温水进行一定擦拭后，涂上锌软膏并注意及时更换敷料。留意瘘管周围皮肤感染的迹象以及体温的变化，提供高营养食物以满足患者的身体需求。
4、护理肺部感染：
由于患者长时间无法在床上改变位置，因此人体的免疫系统抵抗能力降低，呼吸道分泌物增多，尿失禁以及引流的原因更容易感染肺部和泌尿道。因此，应指导患者进行深呼吸，以有效地咳嗽，双肢进行胸部伸展运动，必要时每天进行吸雾治疗两次。
三、胸腰段骨折护理
血管神经损伤牵拉引起并发症的预防及护理
（1）脊神经功能观察
胸腰椎骨折螺钉需固定在椎体健康侧。选择正确的螺钉固定方向是在固定过程中非常重要的一步。血管神经损伤和牵拉能够引起机体产生多种并发症，为防止这一情况的产生，就要在手术过程中尽可能的避免在固定螺钉时螺钉进入患者的脊髓，对患者的神经中枢产生不良影响。同时，术后3d内，护士按8h/次的频率测量患者下肢感觉。
（2）胃肠道护理
在胸腰椎骨折患者的内固定过程中，不可避免地涉及迷走神经的牵拉，这可能导致多种胃肠道不良症状，包括恶心、呕吐等。针对这部分病人，采取的护理措施是：使病人保持头侧卧位，指导病人进行持续深呼吸。当患者状态改善后，可适当摄入易消化食物。同时，对胃肠道疼痛患者给予开塞露排气。