唐闯
四川大学华西空港医院（成都市双流区第一人民医院）四川成都610200
脂肪肝是指由于各种原因导致肝细胞内脂肪过度堆积，影响肝脏正常功能的疾病。这是一种常见的肝脏病变，表现为乏力、恶心、呕吐或右上腹不适。脂肪肝主要是由于脂肪渗入肝细胞，造成的慢性肝损害。可能还有许多其他因素参与了疾病的发展，如长期过量饮酒，迅速减肥，营养不良等。脂肪肝是临床上常见的疾病，由于大多数脂肪肝患者没有明显的症状，所以没有引起足够的重视。但如果不及时治疗，脂肪肝也可能发展成严重的疾病，如脂肪肝、肝衰竭，甚至诱发肝细胞癌，那么如何治疗脂肪肝呢？
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一、酒精性脂肪肝
由于长期持续过量饮酒就会导致慢性肝损害，每天饮酒超过80-160克，则脂肪肝发病率增加5-25倍。酒精性肝病的治疗原则是戒酒和提供营养支持，减轻脂肪肝的严重程度。戒酒是治疗脂肪肝最重要和最基本的方法。不饮酒可改善肝损伤，降低静脉压力，延缓肝纤维化的进展。病人应在戒酒基础上进行营养支持，多吃高蛋白、低脂肪的食物，并注意补充复合维生素和叶酸。防止出现肝功能异常，可保护肝脏，达到抗炎治疗。酒精性肝病的治疗应根据临床症状选择合适的药物治疗。一般来说，早期或轻度酒精性肝病可以通过一些保肝药物和多种维生素等治疗，除了戒酒外，抗氧化还可以减轻酒精对肝脏的损害，在保肝、预防或逆转肝纤维化方面有较好的作用。如果发生酒精性肝硬化，应采取相应的综合性肝保护治疗和对症支持治疗，以减轻酒精性肝病的严重程度。如酒精性肝病人转氨酶较高者可考虑静脉注射支持疗法和饮食疗养，样本共同治疗。酒精性肝炎在早期可能没有症状，但肝脏有病理变化，在此之前往往有短暂的酗酒史、明显的体重下降、食欲不振、恶心、呕吐、全身乏力、发烧、腹痛和腹泻、上消化道出血和精神病症状。体征包括黄疸、肝肿大、压痛、脾肿大、面色发灰、腹水、水肿、蜘蛛痣、食管静脉曲张等。戒酒是治疗脂肪肝最重要的措施。应重视疾病的防治。酒精性脂肪性肝炎，如血清丙氨酸转氨酶，特别是谷氨酸转氨酶或谷氨酰转氨酶轻度升高，应考虑药物治疗。S-腺苷甲硫氨酸治疗可以改善脂肪肝患者的临床症状和生化指标。多烯磷脂酰胆碱具有防止脂肪肝病患者组织学恶化的倾向。甘草酸、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱和谷胱甘肽具有抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜和细胞器的作用。如果没有及时的治疗和预防，就会有肝硬化甚至肝癌的风险。在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂肪的饮食，日常生活中注意少吃油腻食物，多吃新鲜水果和蔬菜，以加速肝脏新陈代谢，不要饮酒过量吸烟。
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二、非酒精性脂肪肝
非酒精性脂肪肝是一种临床病理综合征，拥有属性为脂肪变性和肝脏实质细胞脂肪堆积。疾病的范围随疾病的进展而变化，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。非酒精性脂肪肝不仅是一种肝脏疾病，而且是机体物质代谢的重要器官。脂肪沉积后，会对血糖和脂质代谢产生严重而广泛的影响。非酒精性脂肪肝与糖尿病密切相关，可能是糖尿病的早期预警信号。一旦诊断出脂肪肝，就必须进一步确定它是否与糖代谢异常或糖尿病、高血压、冠状动脉疾病和脂质代谢有关，以评估患糖尿病和心血管疾病的风险。对糖代谢正常的脂肪肝患者采用口服糖耐力测试法测定空腹血糖和餐后血糖。通过以上综合评价，可以制定正确的诊断和治疗方案。
具体可以怎么做：
1.预防和治疗原发病或相关危险因素。
2.基本治疗: 发展合理的能量摄入和饮食调整，适度的有氧训练，以纠正不健康的生活方式和行为。
3.避免加重肝脏损害: 防止体重减轻，滥用药物和其他可能导致肝脏疾病恶化的因素。
4.注意减肥。
5.胰岛素增敏剂: 2型糖尿病、葡萄糖耐受不良、空腹血糖升高和内脏肥胖的患者可以考虑使用二甲双胍和噻唑烷二酮类来改善胰岛素抵抗和控制血糖。二甲双胍和过氧化物酶体增殖物活化受体(ppar)激动剂(噻唑烷二酮类)都是用于改善胰岛素抵抗治疗脂肪肝的激动剂。动物研究表明二甲双胍能减少肝脏脂肪沉积，使转氨酶恢复正常，并降低血脂。临床应用结果表明，患者体重下降，肝功能恢复。动物实验和少数脂肪肝患者的研究表明，噻唑烷二酮类(马来酸罗格列酮)能显著改善胰岛素抵抗校正的氨基转移酶异常患者的肝组织学。
6.降脂药: 脂质紊乱经过基础治疗和/或使用减肥降糖药3-6个月以上仍表现为混合型高脂血症或高脂血症伴有两种或两种以上危险因素，应考虑加用 β- 他汀类药物或普罗布考等降脂药物。
7.治疗肝病的药物: 肝功能异常的药物，代谢症候群，3-6个月的基础治疗仍然无效，肝活检证实 NASH和慢性进行性肝病的病程通过药物辅助治疗可以用于肝病的抗氧化、抗炎症、抗纤维化，根据药物的性能和疾病活动及疾病的阶段合理选择多烯磷脂酰胆碱、维生素 E、水飞蓟宾 A和熊去氧胆酸及其他相关药物，但不适合多种药物的使用。
8.肝脏移植: 主要用于治疗与纳什综合征相关的终末期肝病和部分隐源性肝硬化失代偿期肝功能患者，应在肝脏移植前检查代谢状况。
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三、急性妊娠脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝是一种罕见的严重急性脂肪肝疾病，主要发生在妊娠晚期，临床上多为暴发性，可发展为急性肝衰竭和肝性脑病。如果不及时诊断和治疗，孕妇和胎儿的病死率会很高。妊娠期急性脂肪肝的治疗是主动终止妊娠，特别是一旦诊断为妊娠期急性脂肪肝，应立即终止妊娠，通常是在由于凝血功能障碍而终止妊娠之前，可能需要补充大量凝血因子，并对新生儿重症监护病房(NICU)有良好的了解，因此可以说妊娠期急性脂肪肝的治疗必须在一定程度的医院进行，并得到产科医生、新生儿科医生、麻醉科医生和重症监护医生的大力支持。如果情况特殊，最好在医院内进行肝脏疾病的特殊治疗抢救和治疗，以使妊娠期急性脂肪肝的孕妇得到及时有效的治疗。在一个偏远的二级以下地区，或者在一个非常差的医院，治疗这种疾病是非常困难的，因为在怀孕期间急性脂肪肝的原因还不清楚，所以到目前为止，我们还不是很清楚它的原因，但是通过大量的临床观察，我们可以看到它通常在怀孕34或35周左右开始，有一些报告说它在怀孕22周开始，最早是22周，通常与身体脂肪代谢紊乱密切相关，但也可能与她自己特有的，异常基因携带者有关。
总之，到目前为止，我们还没有找到引起这种疾病的真正原因，所以预防这种疾病是极其困难的。妊娠期急性脂肪肝是十多年前发生的，由于其发病相对隐蔽，在早期临床中不容易被发现，当时对这种疾病的筛查和警惕性远远低于今天，特别是绝大多数围产期工作者对这种疾病的了解程度不如今天，因此当它发生时，往往可能会造成某种严重伤害，导致孕产妇死亡或围产期死亡。随着各地现代围产期医疗团队的力量不断增强，在这一领域有效的、高度警惕的、完善的一系列诊断和治疗指南，绝大多数产科医生都知道这种疾病，所以在产科医生、重症监护医生、麻醉医生、新生儿医生、护理和其他联合医疗团队中，大多数孕妇和产妇都能得到更好的结果。